电子病历课件

电子病历ElectronicMedicalRecord本章要了解的内容什么是电子病历电子病历的特点电子病历的发展与建设电子病历系统的应用电子病历发展的瓶颈电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录。电子健康记录（ElectronicHealthRecord，EHR）不但包括患病，还包括未患病的身体变化，以及一些关于健康影响因素的信息记录。电子病历的含义？美国国立医学研究所（IOM）EMR——是基于一个特定系统的电子化病人记录，这个系统可支持用户访问完整准确的数据资料；提示和警示医疗人员，给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。能共享病人完整信息能提供医疗提示和报警能提供资料库支持国际病案学会（CPRI）EMR——是获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关的医疗信息。信息覆盖范围要跨越一个人的一生，从内容上既包含医疗信息，也包含免疫、体格检查等健康记录；功能上满足所有纸张病案的功能，并且能提供超越纸张的服务功能。EMR与EHR的内涵不同EMR仅包含病人在一家医疗机构就诊时的医疗信息。HER则以自然人为核心，记录了从出生到死亡的整个生命历程中的健康、保健、医疗信息。我国《电子病历基本架构与数据标准》电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。EMR的优势优势存储时间长，数据不易丢失方便医疗及相关行业的管理、服务提高医院工作质量和效率使病历更加规范化、标准化。是实现智能化医疗的基础，可以提供药物配制禁忌、医疗方法不当提示等预警功能。可以提供电子图书、电子杂志及最新诊疗方法等丰富的相关信息。原始医生工作站引入EMR后,医生工作站的变化电子病历的目标解决医疗文档的电子化。成为医院临床医生的信息集成平台，实现数据交换。通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研。通过电子病历建立医院质量控制体系，建立长效管理机制。在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。电子病历的发展阶段萌芽阶段（纸病历的图像扫描，文本编辑器）初级阶段（结构化病历）成熟阶段（临床决策支持的电子病历）高级阶段（病历的高度共享）美国医疗机构实施EMR水平的评价模型

阶段6阶段5阶段4阶段3阶段2阶段1阶段0医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS闭环式用药过程医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS临床数据仓库CDR，受控医学词汇表CMV、初步的冲突检测CDSS、文档扫描实验、放射、药品管理系统等至少有一个被应用实施了三大辅助科室：实验室、放射科、药房阶段7全电子化病历、与外部医疗机构共享HER、数据仓库国家卫生信息网络电子健康记录库（EHR）区域卫生信息网络电子健康记录库（EHR）医疗机构电子医疗记录库（EMR）基础卫生保健机构个人卫生保健信息库公共卫生机构个人公共卫生信息库电子病历的建设层次美国电子病历发展过程（1）1960年：美国麻省总医院开发门诊CPR，病历计算机化开始应用。60－70年代：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人门诊/住院管理系统等。70年代末－80年代：有限的临床信息处理，如采用CPR记录临床处置信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。90年代：功能更加高级、较完整的CPR应用，以及病人床边系统BIS、医学影像处理PACS等应用。1991年：美国国家科学院医学研究所发表《CPR是医疗保健的基本技术》研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动CPR的多项建议。1999年：美国政府提出电子病历项目GCPR。电子病历快速发展。美国电子病历发展过程（2）美国每年约有近十万人死于医疗事故，这个数字相当于乳腺癌、车祸和艾滋病死亡人数之总和，年损失达290亿美元。这些差错中有70%是可以预防……

美国前总统克林顿2000年初拨款2500万美元，用于调查为何有44000～98000人死于医疗事故。美国电子病历发展过程（3）2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”。要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。美国电子病历发展过程（4）

2005－2006年：美国各州政府分别制订EMR发展规划和实施方案。2006年：美国联邦政府为实施EMR设立1.25亿美元专款。并在卫生部新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信息化工作。美国电子病历发展过程（6）2009年2月奥巴马在国会演讲中说：…我们的经济复苏计划将投资于电子健康记录和新技术，以减少错误、降低成本、保护生命……。美国电子病历发展过程（7）2009年《美国复苏与再投资法案》实现了EHR系统并证明它们正在对此类系统进行“有意义使用”的医师诊所可以获得补偿，其中，联邦医疗保险的补偿最高达44000美元，医疗援助计划的补偿最高达65000美元。同时对到2015年没有部署电子病历技术、以及不能证明他们“有意义地使用”该系统的医生和医院，将面临减少医疗保险补偿的惩罚。

关注的功能CPOE——通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错。数据共享——通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持。美国电子病历发展过程（9）日本电子病历的发展（1）1995年：日本厚生省投入2.9亿日元，研究和开发EMR。1999年：国家法律认可EMR作为正式医疗文档。2001年：政府投入200亿日元资助EMR系统实施。2003年：政府投入250亿日元资助区域化EMR系统实施。2004年：政府设立卫生信息系统互操作性项目，投入15亿日元支持IHE-J、电子病历数据集、HL7等标准化研究。2005年：成立标准化电子病历委员会，推进信息标准化。2006年：日本厚生省在全国免费推广静冈县EMR系统，投入8800万日元对系统升级，批准医疗机构提供个人医疗数据光盘并收费。日本电子病历的发展（2）2004年，12%的400张床以上的医院和3%诊所实现了无纸化EMR。2006年，60%的400张床以上的医院和60%诊所实现了无纸化EMR。2009年，日本政府IT战略本部在《i-Japan战略2015》中提出：要实现日本版电子病历（暂名），实现个人保健信息的获取与管理、处方和配药信息电子化。同时还可将匿名保健信息用于流行病学研究，改善医疗质量。日本电子病历的主要技术特点（1）12全图形化的使用界面日本电子病历的主要技术特点（2）功能强大的医嘱系统日本电子病历的发展（3）规范的临床路径系统非常齐全的病人信息安全方便的提示信息12日本龟田综合病院以医生工作站为核心导航医疗图护理系统药品管理系统检验系统医学影像系统英国电子病历的发展（1）英国实行政府提供的全民免费医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务机构下的医院和全科医生诊所提供。在EMR发展上，英国采取完全政府主导的策略。1998年：NHS发布“卫生信息1998-2005：现代国家卫生服务信息战略”。目标是：每位公民拥有自己终生电子病历；所有NHS医生都在需要的时候获得病人记录和临床信息；通过NHS信息高速公路的信息共享实现真正意义上的“诊所－医院－社区服务”的无缝医疗。1998年的数据保护法案、人权法案和2001年的卫生与社会保健法案为EMR的应用建立了法律框架。英国电子病历的发展（2）2005年：英国卫生部成立NHSConnectingforHealth专门机构，负责实施1998年国家IT规划。计划在10年中投入62亿英镑，建立全国5个区域的连接300多家医院、3万全科医生诊所的EMR系统。至2010年，实现具有整合医疗与社会保健的全部功能，即EHR目标。英国关于EHR研究比较全面和深入。GEHR项目完成了EHR需求和EHR内容结构模型研究。其中EHR需求包括各环境数据记录需求、医疗机构间协同性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等。并由非营利性公司openEHR基金支持开发了以EHR为核心的开放、互操作医疗计算平台。我国电子病历的发展（1）我国医院信息化经过近30年发展，大致经历了4个阶段：70年代末－80年代初：单机单用户阶段80年代中期：部门级系统应用阶段90年代：全院HIS（医院信息系统）应用阶段2000年后：临床信息系统（CIS）和区域医疗探索阶段我国电子病历的发展（2）1994年，卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。1999年起，少数医院开始部分使用实验性的EMR，用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单，查阅病史和病人信息等。2000年，国内开始研究EMR，结构化EMR逐步成为研究热点。2002年，《全国卫生信息化发展规划纲要(2003~2010)》指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。2005年4月1日：我国《电子签字法》开始实施，对EMR推广应用的可行性奠定了法律基础。2006年：国家卫生部发起成立电子病历委员会。医院对EMR认可度和应用率逐年上升。我国电子病历的发展（3）我国电子病历建设思路整体框架系统集成平台功能强大的医护工作站医疗数据中心我国电子病历的发展（4）面对的困难和挑战电子病历应用的利益相关者众多电子病历信息资源时空跨度大电子病历信息内容的复杂性

国家政策的支撑2010年9月，卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。2011年1月，卫生部又颁布了《电子病历系统功能规范》，3月，又颁发了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》。医院信息系统卫生局社区、家庭其他医院医保银行物资管理(MAS)药品管理卫材管理设备管理病人管理(PAS)患者服务费用管理流程管理财务管理(FMS)财务接口核算财务管理通用财务行政管理(AMS)教育培训OA组织管理临床信息(CIS)

EMRRISLIS护理辅助诊断ICU/CCU移动诊疗合理用药手术麻醉PACSMRICTXInternetInternet用户以电子病历为核心的医院信息系统电子病历与服务对象电子病历系统的应用心电超声Holter监护CT、MRICR手术室检验药房病历编辑1—直接使用word编辑直接使用word编辑软件。优点：全自由文本、与手工记录类似、便于掌握。缺点：缺乏结构、不便于施加控制。病历编辑2—半结构化编辑按病历的结构框架分块并按块进行控制。特点：块间建立控制、块内自由文本。病历编辑3—结构化编辑以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互。优点：录入简单，信息可利用性高。缺点：各专科内容不同，工作量大、不宜修改。病历模板医嘱录入提高医嘱处理效率医生：通过医嘱模板及词组快速下达医嘱。护士：减少医嘱转抄。应用知识库减少差错合理用药检查及告警。各种知识库参考。医嘱执行对床旁执行医嘱的支持移动工作方式医嘱执行清单采集病人体征信息以防止差错为目标计算机辅助确认技术能防止差错检验信息处理全自动检验处理流程电子申请条码标识自动采集报告反馈检验信息处理检验质量控制标本标识结果校验PACS应用PACS医学影像的采集、归档、存储、传输共享、重现效益节省胶片、提高效率、提高诊断质量预约／登记检查室／采集诊断／报告PACS应用—软读片软读片的优势图像的放大、灰度变换、测量图像的增强处理、三维重建病历浏览集成化的展现形式多个来源多种格式病历浏览多样化的展现方式按时间顺序按内容类型更直观的形式

电子病历发展的瓶颈标准瓶颈标准化是核心法律瓶颈等到何时？

经费瓶颈经费在哪里？技术瓶颈如何解决？电子病历推行障碍主要障碍统计结果缺乏资金或资源55.5%在可承受预算内找不到合适的EHR解决方案36%缺乏医务人员的支持35.4%多厂商或多平台的EHR解决方案24.1%从纸张病历向EHR迁移十分困难