休克防治的现代认识课件

休克防治的现代认识休克防治的现代认识1休克（shock）

acutecirculatoryfailureofsufficientmagnitudetocompromisetissueperfusion,cellularhypoxiaanddisturptionofnormalmetabolicfunction休克（shock）acutecirculatory2病理生理有效循环

BP

组织灌注缺O2代谢紊乱酸中毒微血栓DIC各种细胞质膜破裂细胞自溶组织损伤MODSMOF病理生理有效循环BP组织灌注3代偿机制：加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管危害因子：酸中毒舒血管介质（组胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红蛋白解离曲线右移，细胞功能受损代偿机制：加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏4休克的生理模型研究提示tissuehypoxiaresultingfrompoortissueperfusionisthebasicphysiologicdefectofallshocksyndromes休克的生理模型研究提示tissuehypoxiares5传统分类cardiogenicshocktraumaticshockneurogenicshocksepticshock传统分类cardiogenicshock6新分类(1975MH,Weil)

ClassificationHypovolemic低血容量性Cardiogenic心源性Distributive分布性Obstructive梗阻性新分类(1975MH,Weil)

Classificat7HypovolemicBloodlose失血--bloodvolumelose>=20%Injuryofsolidorgans&largevesselsFluidlose失液--extracellularfluidburn,bowelobstruction,diarrheakeypoint--outofcirculationPreloadDiastolicfillingCO(SVR)HypovolemicBloodlose失血--bl8CardiogenicAnytypeofheartfailure心功能衰竭

Myocardialinfarction心肌梗塞Cardiaomyopathy心肌病Severearrhythmia心律失常CHF心源性肺水肿Out&In(flow)瓣膜疾病——systolicfunction

——diastolicfunction——COCardiogenicAnytypeofheartf9DistributiveSepticshock感染中毒性休克anaphylacticshock过敏性休克neurogenicshock神经源性休克adrenalinsufficiency肾上腺功能低下Keypoint--redistributedwithincirculationPreloadSVRor

(CO)myocardialdepression(systolic&diastolicfunction)CODistributiveSepticshock10Obstructive流出(入)道梗阻Tensionpneumothorax张力性气胸

Pericardialtemponade心包填塞——diastolicfilling——diastolicfunctionPulmonaryembolism肺动脉栓塞——ventricularafterload——systolicfunction瓣膜疾病Obstructive流出(入)道梗阻11Clinicalfeatures临床表现Earlystage早期

烦躁不安紧张头晕口渴呼吸浅快面色苍白，皮肤湿冷（肢体）脉搏加快尿量正常或减少血压正常或升高或脉压差缩小Clinicalfeatures临床表现Early12Clinicalfeatures临床表现Decompensation失代偿神志淡漠迟钝嗜睡昏迷呼吸费力频数或深慢皮肤苍白湿冷花斑脉搏细弱血压下降脉压差缩小少尿或无尿血压下降----休克已进展了>90%Clinicalfeatures临床表现Decom13Diagnosis诊断Shocksuspected临床提示

Hypotension血压下降Tachycardia心动过速Peripheralhypoperfusion外周低灌注Oliguria少尿Encephalopathy神经系统症状Diagnosis诊断Shocksusp14Diagnosis诊断InitialDiagnosticSteps诊断步骤Directedhistory&PE病史和查体Laboratory:HbWBCPlt(化验指标)PTAPTTABGElectrolytesMgCaPO4BUNCrLactateEKGChestX-rayDiagnosis诊断InitialDiagno15休克的监测1.一般监测精神、皮肤温度色泽血压脉率脉率/收缩压＝休克指数，正常0.5>1.0-1.5休克>2.0严重休克尿量>=30ml/h休克的监测1.一般监测162.特殊监测1）CVP5-10cmH2O,<5血容量>20心功能2）PCWP左房、室及肺静脉压6－15mmHg

血容量不足肺水肿3）CO及CICO＝SV*HR=4-6L/minCI=CO/体表面积＝2.5－3.5L/min*m2

4)外周血管阻力SVR＝(MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L2.特殊监测1）CVP5-10cmH2O,<5血容量172.特殊监测5)SvO20.756)DO2

和VO2计算DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10VO2＝[CaO2-CvO2]*CO*107）动脉血气分析：PaO280－100mmHgPaCO236-44mmHgPHBEBBSB2.特殊监测5)SvO20.75182.特殊监测8)动脉血乳酸正常1－1.5mmol/L

乳酸/丙酮酸盐（L/P）>10:1异常9）DIC检测PLT<80×109/L,PTH延长>3”

FBG<1.5g/L,3Ptest(+),破碎RBC>20%10)Phi=6.1+log(动脉HCO3/0.33×胃囊生理盐水PCO2)＝7.35－7.542.特殊监测8)动脉血乳酸正常1－1.5mmol/L19TherapeuticPrinciple治疗原则InitialManagementSteps早期处理AdmittoICU转入ICUVenousaccessand/orCVC开放大静脉Arterialcatheter动脉置管测压EKGmonitoring心电监测Pulseoximetry脉搏血氧饱和度Hemodynamicsupport(MAP<60mmHg)----Fluidchallenge&Vasopressors----扩容血管活性药物TherapeuticPrinciple治疗原则I20ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标Hymodynamicsupport循环支持

Fluidresuscitation液体复苏（扩容）

Inotropes正性肌力药物

Vasopressors血管活性药物--MAP>65mmHg--SvO2>70%--PAOP=15~18mmHg--CI>2.2L/min/m2

(Septicortraumaticshock>4L/min/m2)ImmediateGoalsinShock

早期治疗目21ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标MaintainOxygendelivery维持氧输送

--Hb>10g/dl纠正贫血--SaO2>92%保证氧合--Supplementaloxygen&mechanicalventilation

氧疗及机械通气ImmediateGoalsinShock

早期治疗目22ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标Reversaloforgandysfunction纠正器官功能障碍Decreasinglactate(<2.2mM/L)降低血乳酸Maintainurineoutput维持尿量Reverseencephalopathy治疗脑病Improvingrenalliverfunctiontest改善肝肾功能ImmediateGoalsinShock

早期治疗目23Therapy治疗维持组织灌注

MAP=DP+1/3（SP-DP）

脑--80mmHg

肝，GI--70mmHg

心，肾--60mmHgTherapy治疗维持组织灌注24Therapy治疗

HypovolemicShock低血容量休克

1.Rapidreplacementofblood

迅速补充容量colloidorcrystalloid(HTS)2.Identifysourceofbloodorfluidloss

寻找出血源--Endoscopy，Angiography，B-USCT/MRI3.Hemostasis止血!Therapy治疗

HypovolemicShoc25Therapy治疗Fluidresuscitation

晶体液Crystalloidfluids

高渗盐水hypertonicsaline，3%，7%

等渗盐水isotonicsaline（NS）

葡萄糖Glucose

碳酸氢钠SodiumbicarbonateTherapy治疗Fluidresuscitatio26Therapy治疗Fluidresuscitation胶体Colloids右旋糖酐Dextran70，40明胶Gelatin海脉素，佳乐施羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch706，HAES白蛋白Albumin5%，20%Therapy治疗Fluidresuscitatio27Therapy治疗

CardiogenicShock心源性休克

保护心肌灌注与氧合----MAPSaO2HbHR----Revascularization血管再通--angioplasty血管成型(溶栓支架旋切)--coronarybypasssurgery冠状动脉搭桥尽可能保持心脏最适的前、后负荷----BP-PAOP-PAP-CVP----最低未必最适!e.g:心肌病Therapy治疗

CardiogenicShock28Therapy治疗

DistributiveShock分布性休克

Fluidsresuscitation液体复苏Vasopressorsandinotropicagents

血管活性药物和正性肌力药物

NE&Vesopressin

keepCI>4.0L/min/m2维持心输出量Therapy治疗

DistributiveSho29

Therapy治疗

DistributiveShock分布性休克

SepticShock感染中毒性休克--Identifysiteofinfection&drain,ifpossible--Antimicrobialagents--ICUmonitering&supportwithfluidsvasopressors&inotropicagents

Therapy治疗

DistributiveSho30Therapy治疗ObstructiveShock梗阻性休克

Pericardialtamponade心包填塞--Pericardiocentesis心包穿刺--surgicaldrainage外科引流

Tensionpneumothorax张力性气胸--thoracicdrainage胸腔闭式引流Therapy治疗ObstructiveShock31Therapy治疗ObstructiveShock梗阻性休克

Pulmonaryembolism肺动脉栓塞--heparin肝素--ventilation/perfusionlungscan肺核素扫描--pulmonaryangiography肺动脉造影--thrombolytictherapy

溶栓治疗--embolectomyatsurgery外科手术取栓Therapy治疗ObstructiveShock32OverviewPulmonary

CirculationSystemic

CirculationLVLARVRAPABPOverviewPulmonaryCirculationS33休克防治的现代认识休克防治的现代认识34休克（shock）

acutecirculatoryfailureofsufficientmagnitudetocompromisetissueperfusion,cellularhypoxiaanddisturptionofnormalmetabolicfunction休克（shock）acutecirculatory35病理生理有效循环

BP

组织灌注缺O2代谢紊乱酸中毒微血栓DIC各种细胞质膜破裂细胞自溶组织损伤MODSMOF病理生理有效循环BP组织灌注36代偿机制：加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管危害因子：酸中毒舒血管介质（组胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红蛋白解离曲线右移，细胞功能受损代偿机制：加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏37休克的生理模型研究提示tissuehypoxiaresultingfrompoortissueperfusionisthebasicphysiologicdefectofallshocksyndromes休克的生理模型研究提示tissuehypoxiares38传统分类cardiogenicshocktraumaticshockneurogenicshocksepticshock传统分类cardiogenicshock39新分类(1975MH,Weil)

ClassificationHypovolemic低血容量性Cardiogenic心源性Distributive分布性Obstructive梗阻性新分类(1975MH,Weil)

Classificat40HypovolemicBloodlose失血--bloodvolumelose>=20%Injuryofsolidorgans&largevesselsFluidlose失液--extracellularfluidburn,bowelobstruction,diarrheakeypoint--outofcirculationPreloadDiastolicfillingCO(SVR)HypovolemicBloodlose失血--bl41CardiogenicAnytypeofheartfailure心功能衰竭

Myocardialinfarction心肌梗塞Cardiaomyopathy心肌病Severearrhythmia心律失常CHF心源性肺水肿Out&In(flow)瓣膜疾病——systolicfunction

——diastolicfunction——COCardiogenicAnytypeofheartf42DistributiveSepticshock感染中毒性休克anaphylacticshock过敏性休克neurogenicshock神经源性休克adrenalinsufficiency肾上腺功能低下Keypoint--redistributedwithincirculationPreloadSVRor

(CO)myocardialdepression(systolic&diastolicfunction)CODistributiveSepticshock43Obstructive流出(入)道梗阻Tensionpneumothorax张力性气胸

Pericardialtemponade心包填塞——diastolicfilling——diastolicfunctionPulmonaryembolism肺动脉栓塞——ventricularafterload——systolicfunction瓣膜疾病Obstructive流出(入)道梗阻44Clinicalfeatures临床表现Earlystage早期

烦躁不安紧张头晕口渴呼吸浅快面色苍白，皮肤湿冷（肢体）脉搏加快尿量正常或减少血压正常或升高或脉压差缩小Clinicalfeatures临床表现Early45Clinicalfeatures临床表现Decompensation失代偿神志淡漠迟钝嗜睡昏迷呼吸费力频数或深慢皮肤苍白湿冷花斑脉搏细弱血压下降脉压差缩小少尿或无尿血压下降----休克已进展了>90%Clinicalfeatures临床表现Decom46Diagnosis诊断Shocksuspected临床提示

Hypotension血压下降Tachycardia心动过速Peripheralhypoperfusion外周低灌注Oliguria少尿Encephalopathy神经系统症状Diagnosis诊断Shocksusp47Diagnosis诊断InitialDiagnosticSteps诊断步骤Directedhistory&PE病史和查体Laboratory:HbWBCPlt(化验指标)PTAPTTABGElectrolytesMgCaPO4BUNCrLactateEKGChestX-rayDiagnosis诊断InitialDiagno48休克的监测1.一般监测精神、皮肤温度色泽血压脉率脉率/收缩压＝休克指数，正常0.5>1.0-1.5休克>2.0严重休克尿量>=30ml/h休克的监测1.一般监测492.特殊监测1）CVP5-10cmH2O,<5血容量>20心功能2）PCWP左房、室及肺静脉压6－15mmHg

血容量不足肺水肿3）CO及CICO＝SV*HR=4-6L/minCI=CO/体表面积＝2.5－3.5L/min*m2

4)外周血管阻力SVR＝(MAP-CVP)/CO*80=100-130KPa*S/L2.特殊监测1）CVP5-10cmH2O,<5血容量502.特殊监测5)SvO20.756)DO2

和VO2计算DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10VO2＝[CaO2-CvO2]*CO*107）动脉血气分析：PaO280－100mmHgPaCO236-44mmHgPHBEBBSB2.特殊监测5)SvO20.75512.特殊监测8)动脉血乳酸正常1－1.5mmol/L

乳酸/丙酮酸盐（L/P）>10:1异常9）DIC检测PLT<80×109/L,PTH延长>3”

FBG<1.5g/L,3Ptest(+),破碎RBC>20%10)Phi=6.1+log(动脉HCO3/0.33×胃囊生理盐水PCO2)＝7.35－7.542.特殊监测8)动脉血乳酸正常1－1.5mmol/L52TherapeuticPrinciple治疗原则InitialManagementSteps早期处理AdmittoICU转入ICUVenousaccessand/orCVC开放大静脉Arterialcatheter动脉置管测压EKGmonitoring心电监测Pulseoximetry脉搏血氧饱和度Hemodynamicsupport(MAP<60mmHg)----Fluidchallenge&Vasopressors----扩容血管活性药物TherapeuticPrinciple治疗原则I53ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标Hymodynamicsupport循环支持

Fluidresuscitation液体复苏（扩容）

Inotropes正性肌力药物

Vasopressors血管活性药物--MAP>65mmHg--SvO2>70%--PAOP=15~18mmHg--CI>2.2L/min/m2

(Septicortraumaticshock>4L/min/m2)ImmediateGoalsinShock

早期治疗目54ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标MaintainOxygendelivery维持氧输送

--Hb>10g/dl纠正贫血--SaO2>92%保证氧合--Supplementaloxygen&mechanicalventilation

氧疗及机械通气ImmediateGoalsinShock

早期治疗目55ImmediateGoalsinShock

早期治疗目标Reversaloforgandysfunction纠正器官功能障碍Decreasinglactate(<2.2mM/L)降低血乳酸Maintainurineoutput维持尿量Reverseencephalopathy治疗脑病Improvingrenalliverfunctiontest改善肝肾功能ImmediateGoalsinShock

早期治疗目56Therapy治疗维持组织灌注

MAP=DP+1/3（SP-DP）

脑--80mmHg

肝，GI--70mmHg

心，肾--60mmHgTherapy治疗维持组织灌注57Therapy治疗

HypovolemicShock低血容量休克

1.Rapidreplacementofblood

迅速补充容量colloidorcrystalloid(HTS)2.Identifysourceofbloodorfluidloss

寻找出血源--Endoscopy，Angiography，B-USCT/MRI3.Hemostasis止血!Therapy治疗

HypovolemicShoc58Therapy治疗Fluidresuscitation

晶体液Crystalloidfluids

高渗盐水hypertonicsaline，3%，7%

等渗盐水isotonicsaline（NS）

葡萄糖Glucose

碳酸氢钠SodiumbicarbonateTherapy治疗Fluidresuscitatio59Therapy治疗Fluidresuscitation胶体Colloids右旋糖酐Dextran70，40明胶G