外科学期末复习资料

外科学期末复习资料外科学期末复习资料外科学期末复习资料V:1.0精细整理，仅供参考外科学期末复习资料日期：20xx年X月外科总论

1.无菌术

是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。

灭菌是指杀灭一切活的微生物。常用灭菌法包括

①高压蒸汽灭菌法：这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌；

②煮沸灭菌法：常用的有煮沸灭菌器。但一般铝锅洗去油脂后，也可作煮沸灭菌用。本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上1000C后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭；

③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。

消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用的消毒法：

药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。

①1:1000新洁尔灭溶液，浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。

②70％酒精，浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。

③10％甲醛溶液，浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

④2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。

⑤

1:1000洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。

甲醛蒸气熏蒸法

2.电解质平衡,诊断及治疗

电解质平衡是由神经——内分泌系统调节的，两系统共同作用于肾，调节水及电解质的吸收及排泄，从而达到电解质的平衡。分为水和钠的代谢紊乱，钾异常，

诊断治疗

水和钠代谢紊乱等渗性缺水水钠成比例丧失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压在正常范围针对细胞外液量减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，消除原发性病因

低渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低，细胞外液呈低渗积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水滴注

高渗性缺水水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高，细胞外液呈高渗及早去除病因，不能口服的病人静注5%葡萄糖或0.45%氯化钠，补充已丧失的体液。

水中毒集体入水量超过排水量，水分潴留体内，引起血液渗透压下降和循环血量增多立即停止水分摄入，排除体内多余水分，程度严重者使用利尿剂

钾异常低钾

血症血钾正常值为3.5-5.5m

mol/L低于此值表示有低血钾症尽早治疗造成低钾血的病因，以减少和中止钾的继续丧失。补钾量参考血钾降低程度，每天补钾40-80mmol（补KCl

3-6g）

高钾

血症血清钾超过5.5mmol/L时，称高钾血症停用一切含钾药物或溶液,降低血清钾浓度:①使钾离子暂时进入细胞内；②应用阳离子交换树脂；③透析疗法

钙的异常低钙

血症血清钙测定低于2mmol/L纠正原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静注

高钙

血症血清钙高于45mmol/L，主要发生于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出

3.休克：（表中的内容是帮助理解的，不用都记）

概念是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量

锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。

分类低血容量休克

①急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂

、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。②大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。③脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。④严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

感染性休克（又称中毒性休克）

由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。（前两种外科最常见）

心源性休克

由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

神经源性休克

由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

过敏性休克

某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克

外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起

微循环变化

病理生理变化

①微循环收缩期：当循环血量锐减时，血管内压力下降，主

动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快提高心排出量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺，使周围皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管前插约肌）强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放。结果是微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少，静脉回心血量尚可保持，血压仍维持不变。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。由于毛细血管的血流减少，使血管内压力降低，血管外液体进入血管内、血量得到部分补偿。微循环收缩期，就是休克的代偿期。

②微循环扩张期：当微循环血量继续减少，微循环的变化将进一步发展。长时间的、广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放、使进入毛细血管的血量继续减少。由于组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，出现了组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及时移除，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及毛细血管前括约肌舒张。但毛细血管后小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，以致大量血液滞留在毛细管网内，循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩、血液粘稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量的组织胺。促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。这样一来，毛细管容积大增，血液滞其中，使回心血量大减，心排出量进一步降低，血压下降。

③微循环衰竭期：滞留在微循环内的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易

发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，出现弥散性血管内凝血，使血液灌流停止，加重组织细胞缺氧，使细胞内的溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且

损伤其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。中毛细血

管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。

内脏器官继发性损害

在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系

①肺

弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。

②肾

休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞

的损害亦有关

③心

冠状动脉灌流量的80％发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β-受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。

④肝脏及胃肠

休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损

⑤脑

休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸碱度值降低时，脑血流量增加。

然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。

临床表现休克代偿期

由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应得代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、呼吸加快、尿量减少等。

休克抑制期

表现为病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏厥；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。（见书P47

表6-1）4.麻醉方法分类，各种局麻药的限量，中毒与过敏反应的表现及治疗原则：

临床麻醉分类：一般分为全身麻醉（吸入全身麻醉，静脉全身麻醉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞）；椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉），骶管阻滞）；复合麻醉；基础麻醉。除临床麻醉外，重症检测与治疗、急救与复苏，疼痛治疗等都属于麻醉范畴。

常用局麻药及其限量：（P93

表8-6）

普鲁卡因：适于浸润麻醉，浓度0.5%，成人限量1g/次

丁卡因：适于表面麻醉，常用浓度1%-2%，滴眼浓度0.5%-1%，成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg

利多卡因：用于各种麻醉方法，常用浓度0.25%-0.5%，表面麻醉2%-4%，神经阻滞1%-2%，成人一次限量表面麻醉100mg，神经阻滞、浸润麻醉400mg

布比卡因：神经阻滞浓度0.25%-0.5%，适于分娩镇痛。常用浓度0.125%，成人一次限量150mg

毒性反应：

表现：轻度毒性反应时，病人常出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，这些常是惊厥的前驱症状。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而致死。

治疗原则：治疗应立即停用局麻药,支持呼吸和循环功能.如给养、人工呼吸和使用升压药；抗惊厥可静注安定或硫喷妥钠，亦可行气管插管。

过敏反应：

表现：过敏反应，即变态反应，罕见。是指使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。

治疗原则：首先中止用药，保持呼吸道通畅并进行氧治疗。维持循环稳定主要靠适当补充血容量，紧急时可适当选用血管升压药，同时应用皮质激素和抗组胺药

5.烧伤的深度、严重程度的分度，不同深度的临床表现、预后及治疗原则，烧伤面积及补液量的计算：

烧伤深度识别及其临床表现和预后：三度四分法

临床表现预后治疗原则

Ⅰ度仅伤及表皮角质层，生发层健在，再生能力强。表面洪红斑状、干燥，烧灼感3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着Ⅰ度烧伤只需保持清洁，小面积浅度烧伤可清创后包扎

浅Ⅱ度伤及表皮生发层，真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染，1-2周内愈合，一般不留瘀痕，多数有色素沉着深度烧伤（Ⅱ、Ⅲ）可外涂一些药物，近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂并立即植皮，可减少感染发病率。大面积深度烧伤以暴露疗法为主，因所剩的健康皮肤已很少，需皮肤移植创面大，常采用大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体皮微粒植皮，网状皮移植术。

深Ⅱ度伤及皮肤的真皮深层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，有皮肤附件残留。深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝伤如不感染，可融合修复，需时3-4周。但常有瘢痕增生

Ⅲ度是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞得血管创面愈合较慢，多数需要植皮，愈合后留有瘢痕，由于瘢痕挛缩可影响关节功能。

烧伤严重程度分类：

轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积9%以下

中度烧伤Ⅱ度烧伤面积10%-29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%

重度烧伤烧伤总面积30%-49%，或Ⅲ度烧伤面积10%-19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤

特重烧伤烧伤总面积50%以上，或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症6.单纯性甲状腺肿及甲状腺功能亢进

单纯性甲状腺肿

病因：甲状腺素原料碘缺乏；甲状腺素需求量增高；甲状腺素合成和分泌障碍

临床表现：女性多见；甲状腺不同程度的肿大；甲状腺肿大结节对周围器官引起的压迫症状

诊断：病史；查体；辅助检查：甲状腺功能、B超、同位素扫描、CT；必要时穿刺

手术：有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；继发甲状腺机能亢进；结节疑有恶变者；影响生活和工作者。

甲状腺功能亢进

概念：各种原因导致正常甲状腺素分泌的控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

分型：原发性、继发性和高功能腺瘤。

临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，手抖，怕热多汗，消瘦，食欲亢进，突眼等。

特殊检查：①基础代谢率：±10%；②甲状腺摄131碘率测定；③血清中T3、T4含量测定

手术指征：继发甲亢、压迫症状、服药治疗后复发。

手术禁忌症：青少年患者、症状较轻者、老年病人伴严重器质性疾病不能耐受手术者。

手术主要并发症：

呼吸困难、窒息：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷。

喉返神经损伤：声音嘶哑。喉上神经损伤：声音低顿或饮水呛咳。

手足抽搐：低钙

甲状腺危象：T>39ºC，P>120次/分，烦躁，瞻妄，腹泻。

7.乳腺癌

病因乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接关系。

高危因素①家族遗传因素;

②月经初潮＜13岁;

③绝经年龄＞55岁;

④经期＞30年;

⑤未生育和未哺乳者;

⑥绝经后体重明显增;

⑦长期高脂餐;

⑧胸部受电离辐射者;

⑨初产年龄＞30岁;

⑩精神过度紧张

病理分型非浸润型癌包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌

早期浸润型癌包括早期浸润型导管癌、早期浸润型小叶癌。

浸润型特殊癌包括乳头状癌、髓样癌小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌

、大汗腺样癌

、鳞状细胞癌等

浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等

其他罕见癌

转移途径局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤

淋巴转移书P328

血运转移癌细胞可经淋巴鉴别诊断纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能

乳腺囊性增生多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显

浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷

乳腺结核由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期体格检查受伤的局部胸壁有时肿胀，按之有压痛感，甚至可有骨摩擦；

用手挤压前后胸部局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别；

多根肋骨骨折伤侧胸壁可有反常呼吸运动，伴有皮下气肿，气胸，血胸并发症的病人还有相映体征；

胸部X线照片显示肋骨骨折断线、断端错位能明确诊断X线还有有助于判断有无气胸、血胸存在。

治疗原则：

闭和性单处肋骨骨折：止痛固定胸阔，和防治并发症为主；

闭和性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，呼吸道分泌物保证呼吸道通常对咳嗽无利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开；

开放性肋骨骨折：清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，若胸膜已穿破还要做胸膜引流术，骨折清创后不锈钢丝做内固定术，术后用抗生素防感染。9.气胸、血胸及胸腔闭式引流

三种气胸的比较

病因病理生理治疗

闭合性气胸肋骨断端刺破肺，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或破口自动闭合。小量气胸:

肺萎陷小于30%，多无明显症状。

大量气胸：胸腔积气。小量气胸：1-2周自动吸收。

大量气胸：胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。

开放性气胸胸壁创口使胸膜腔与外界沟通，空气出入量与裂口大小正相关。

伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。

纵隔扑动（Mediastinal

flutter）。

急救处理

:无菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。

正规处理:

吸氧，输血补液，清创缝合创口，胸腔闭式引流，或剖胸探查。

张力性气胸较大肺泡破裂，或较大较深的肺撕裂，或支气管撕裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。受累的胸膜腔内压力持续升高，肺萎陷，纵膈移向健侧，有时高压积气挤入纵膈，扩散至皮下，形成皮下气肿。急救处理

:立即排气。

正规处理

:胸膜腔闭式引流，或剖胸探查。

血胸

病因：①肺组织撕裂出血；②肋间血管或胸廓内血管破裂出血；③心脏大血管破裂出血。

病理生理：

血液积聚于胸腔内，肺萎陷，纵膈移向健侧。

少量血胸由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维蛋白作用并不凝固。

短期内大量积血，去纤维蛋白作用不完善，凝固成血块，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。

良好的细菌培养基。

出血表现：苍白，冷汗，脉快，休克。

临床表现：依出血量、出血速度、患者体质而异。

小量血胸（成人小于500ml）:

无明显症状，胸片肋膈窦消失。

中量血胸（500-1000ml）:

低血容量休克症状，胸膜腔积液征象，胸片胸膜腔大片积液，纵隔移向健侧。

大量血胸（1000ml↑）：休克。

进行性血胸

持续脉搏加快，血压下降。或输血补液后血压不稳。

胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。

血红蛋白，红细胞记数和红细胞压积等重复测定，持续下降。

胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，连续胸片显示胸膜腔阴影继续增大。

感染性血胸

全身感染中毒症状。

胸腔积血ＲＢＣ：ＷＢＣ达１００:１（正常５００:１）。

胸腔积血１ml加入５ml蒸馏水呈浑浊。

胸腔积血涂片和细菌培养发现致病菌。

治疗非进行性血胸

小量血胸，可自行吸收。

积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。

进行性血胸：

抗休克，剖胸探查。

凝固性血胸：开胸手术。

感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。

胸腔闭式引流

适应症:

中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。

方法

:依据体征和胸部X线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服0.3-0.4kPa的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

10.食道癌的临床表现、术后并发症

临床表现:

非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。

早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。(三感一痛)

中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。

晚期：Horner

综合征（压迫交感神经）、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。

术后并发症：

肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎

吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉吻合口瘘、吻合口狭窄

心血管并发症

11.阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则

（书P492）

临床表现：

腹痛:

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。

胃肠道症状:

发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。

全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。

体征：

右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。

腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清%非进行性血胸

小量血胸，可自行吸收。

积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。

进行性血胸：

抗休克，剖胸探查。

凝固性血胸：开胸手术。

感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。

胸腔闭式引流

适应症:

中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。

方法

:依据体征和胸部X线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服0.3-0.4kPa的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

10.食道癌的临床表现、术后并发症

临床表现:

非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。

早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。(三感一痛)

中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。

晚期：Horner

综合征（压迫交感神经）、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。

术后并发症：

肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎

吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉吻合口瘘、吻合口狭窄

心血管并发症11.阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则

（书P492）

临床表现：

腹痛:

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。

胃肠道症状:

发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。

全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。

体征：

右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。

腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

辅助诊断体征：结肠充气试验Rovsing征、腰大肌测试psoas征、闭孔内肌试验obturator征、肛门指检。

治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。

12.疝的解剖、临床表现和治疗原则

病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。

临床表现：腹外疝的临床类型：

易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔。

难复性疝：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。

嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能回纳。

绞窄性疝：嵌顿疝的继续，包括Richter疝（即肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻）、

Littre疝（嵌顿的为小肠憩室）、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。

治疗原则：

非手术治疗：1岁以下可暂不手术,另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。

手术疗法：

单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。

疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁和后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，治疗方为彻底。

a.

加强前壁：最常用

Ferguson法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。

b.

修补和加强后壁方法：

(a)

Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上

(b)

Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。

©

Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。

(d)

Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。

无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。常用材料是合成纤维网，再无张力的情况下进行疝修补术。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。

经腹腔镜疝修补术

嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。

嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：

（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。

（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。

嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：

（1）避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内

（2）嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。13.胆道疾病常见的检查方法

超声检查：B超检查提供的图像清晰，分辨率高，是诊断胆道疾病的首选方法。

诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团拌声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出2mm以上大小的结石。

鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定位诊断

诊断其他胆道疾病：B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆囊肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。

手术中B超检查

放射学检查：1）腹部平片；2）口服法胆囊造影；3）静脉法胆道造影；4）经皮肝穿刺胆管造影（FFC）；5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）；7）术中及术后胆管造影。

核素扫描检查

胆道镜检查：1）术中胆道镜检查；2）术后胆道镜检查

十二指肠引流

14.胃大部切除的手术指征，术后并发症

胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式

手术指征：

多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；

X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；

既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。

术后并发症：

早期：术后胃出血；胃排空障碍；胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；十二指肠残端破裂；术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻）

远期：碱性返流性胃炎；倾倒综合症；溃疡复发；营养性并发症；迷走神经切断术后腹泻；残胃癌15.胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、治疗原则

临床表现：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同时出现轻度休克；腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛，反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，右上腹最明显；肠鸣音消失，肝浊音区消失或缩小；病人有发热，WBC增加，血清淀粉酶轻度升高；立位X线可见膈下新月状游离气体影。

治疗原则：

非手术治疗：适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。

手术治疗：主要疗法，分单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术。

16.肠梗阻的病因以及主要临床表现，治疗原则

病因：

机械性肠梗阻：

肠腔堵塞：蛔虫、粪块、异物等。

肠管受压：粘连带、肠管扭转、疝嵌顿或肿瘤压迫。

肠壁病变：肿瘤、炎症、先天闭锁、狭窄。

动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。

血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。

临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便及中毒和休克现象。

治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则。

基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒。

解除梗阻：①手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；

②非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。

17.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断以及治疗

病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影后或PTC术后亦可引起。

临床表现：除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式（Charcot）三联症外，还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨（Reynolds）五联征。

诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在39°C以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

治疗:

非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗。如无效应立即改手术治疗。

手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T管引流术。

非手术方法胆管减压引流：常用方法有PTCD和经内鼻镜胆管引流术。

18.急性结石性胆囊炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗原则

临床表现：右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部或右肩胛下区，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，可有轻度发热、黄疸。体格检查时，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查即可诊断。应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鉴别。

治疗原则：最终治疗时手术治疗。应根据病人的情况选择手术时期和手术方法。

非手术治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法，联合使用足量有效的广谱抗生素非手术疗法即可作为治疗，也可作为术前准备。大多数病人经非手术疗法病情可以控制，待以后择期手术。

手术治疗：胆囊切除术，胆囊造口术（高危和急症）

19.闭合性腹部损伤的临床表现及诊断、鉴别诊断临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。

诊断：

闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。

有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

鉴别诊断：

腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点：

有无内脏损伤

多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。

具体损伤的脏器

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X

线检查、B

超

、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤

20.急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则

病因：由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的。多数是源于腹腔脏器的感染、坏死、穿孔、外伤等继发性腹膜炎；少数病原菌由血液、淋巴等途径幡然腹腔引起，为原发性腹膜炎。

临床表现：早期为腹胀、腹式呼吸减弱或消失、腹痛、压痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状、直肠指检—直肠前窝饱满及触痛。

诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，B超和CT检查结果，综合分析诊断。

治疗原则：

非手术治疗：病情较轻，病程较长超过24小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧。

手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎

21.直肠肛管检查的方法

体位：常用膝胸卧位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位

肛门诊视：观察肛门及其周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等

直肠指查：先实验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠检查，应注意有无触痛、肿块、波动、狭窄等，在直肠前壁，男性可抠及前列腺，女性可触及子宫颈，抽出时，观察手套上有无血液、粘液

肛镜检查：由深至浅观察直肠粘膜颜色、直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物、瘘的内口、痔等

乙状结肠镜检查

纤维结肠镜检查：直肠息肉、肿瘤等要求检查全结肠W

影像学检查：X线检查，腔内超声检查等

22.结肠癌的临床表现、诊断（分期）以及治疗

临床表现：

排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

腹痛：早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重获为阵发性绞痛。

腹部包块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。

肠梗阻症状：主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。

全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

诊断：主要进行X线钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查。B超、CT扫描对癌肿与周围组织的关系、淋巴及肝转移的判定有一定的价值。分期：Ducks分期:癌仅限于肠壁内为DucksA期；穿透肠壁侵入浆膜及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者为C1期；转移至系膜和系摩根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

治疗：手术切除，并辅以化疗、免疫治疗、中药及其他支持治疗。手术方法由右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿根治切除术。对伴有肠梗阻病人，术前作肠道准备后可做以期切除吻合，不能做根治术的可行肿瘤远侧与近测得短路手术、也可作结肠造口术。23.原发性肝癌的临床表现、诊断及鉴别诊断

临床表现：

肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起中上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。

全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。

此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

诊断：

肝癌血清标志物检测：AFP（甲胎蛋白）测定、血液酶学及其他肿瘤标记物检查。

影响学检查：超声、CT、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、磁共振成像、放射性活素肝扫描、X线检查。

鉴别诊断：

应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及与肝毗邻器官如：右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处肿瘤鉴别。

泌尿外科

24.良性前列腺增生的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

病理：良性前列腺增生开始于围绕精阜部位的腺体称为移行带，引起排尿梗阻有以下三个原因：平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛造成梗阻；腺瘤、前列腺腺瘤增大阻塞尿道；逼尿肌

临床表现：一般50岁以后出现症状，症状决定于梗阻程度病变发展以及是否合并感染和结石。

尿频：最初症状；

排尿困难：最重要症状，发展缓慢，尿潴留；

其他症状：血尿（有结石）、尿频、尿急、尿痛（合并感染）、无痛血尿（局部充血形成增生）。

诊断：根据典型的临床表现加上下列检查可做出诊断：直肠指检、B超、尿流率检查、前列腺特异性抗原测定、放射性核素肾图。

鉴别诊断：前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：膀胱痉挛缩（膀胱镜检查可以确诊）；前列腺癌（鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查）；尿道狭窄（行尿道膀胱造影与尿道镜检查）；神经源性膀胱功能障碍（尿动力学检查）

治疗方法：梗阻较轻或难以耐受手术者应采取保守疗法或姑息性手术，膀胱残余尿量超过50ml或曾出现过急性尿潴留，应争取尽早手术。

等待观察

药物治疗：α受体阻滞剂（降低平滑肌张力，减少尿道阻力，如特拉唑嗪等）激素（5α还原酶抑制剂如非那雄胺）等

手术治疗：前列腺摘除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。增生较轻时可行经尿道的前列腺切开术。经尿道的前列腺摘除术是用切除镜进行的，开放性手术有经耻骨上和耻骨后前列腺扎除术。

其他疗法：激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗以及体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适于不能耐受手术的病人。

25.泌尿系结石的主要临床表现、诊断及鉴别诊断、处理原则

临床表现：上浮或腰部钝痛及绞痛、血尿、膀胱刺激症（尿频尿急尿痛）发热畏寒。

诊断：病史和体检；实验室检查（尿常规、尿细菌培养、钙负荷测定、肾功能测定）；影像学检查（Ｂ超、Ｘ线）；放射性核素肾显像；内镜检查

鉴别诊断：阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎

处理原则：对尿石治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种疗法。

保守治疗：结石＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻无感染纯尿酸结石及光胺酸结石，可保守治疗。小于0.4cm的光滑结石90%可自行排出

病因治疗：少数病人能找到结石的病因，如甲状旁腺功能亢进，只要切除腺瘤，原有尿路结石自行消融。尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。

药物治疗：根据已排出的结石作结石成分分析，决定药物治疗方案。体外冲击波碎石：根据影像检查对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解

经皮肾镜取石或碎石术

输尿管镜取石或碎石术

腹腔镜输尿管取石

开放手术治疗：肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石

※手术治疗原则：双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，对侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜进行较复杂的取石手术者，可先进行皮肾造瘘，以引流尿液改善肾功能。

26.肾癌的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

病理：肾癌来源于肾小管上皮细胞，瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜，切面呈黄亮色，伴有出血、坏死、钙化，少数呈囊状结构。肾癌组织病理常见有两种类型。一种为透明细胞，癌肿主要由大的多角形细胞所组成，胞浆中含有较多的胆固醇，由于在切片过程中胆固醇被溶解，因此细胞在镜下呈透明状。另一类为颗粒细胞和梭形细胞，梭形细胞恶性程度大。肾癌局限在包膜内恶性度小，穿透包膜后向外侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏。

临床表现：①血尿、疼痛和肿块；②发热、高血压、血沉快等；③转移症状：病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛

诊断及鉴别诊断：肾癌临床表现多样，血尿、疼痛和肿块出现一种症状即应考虑肾癌的可能性。另外影像学检查（B超、X线、CT、MRI）能提供最直接的依据。

治疗方法：根治性肾切除术。术前肾动脉栓塞可减少术中出血。免疫治疗对预防转移癌有一定疗效。

27.膀胱肿瘤的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

病因：长期接触某些致癌物质、吸烟、膀胱慢性感染和异物长期刺激

病理：常与肿瘤组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关

组织类型：95%以上为上皮性肿瘤。其他极少见，多数为肉瘤。

分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相分为三级：Ⅰ级为高分化乳头状癌，属低度恶性；Ⅱ级为中度分化乳头状癌，属中度恶性；Ⅲ级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。

生长方式：分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌

浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。Tis原位癌；Ta无浸润乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫的邻近器官。

临床表现：早期为血尿，晚期尿频、尿急、尿痛。浸润癌晚期在下腹耻骨上区可触及肿块,坚硬，排尿后不消退。

诊断：尿检查、影像学检查（B超（初筛）、IVU（可了解肾盂、输尿管有无肿瘤）、CT和MRI（多用于浸润性癌））、膀胱镜检查、膀胱双合诊

鉴别诊断：因炎症及结石引起的变异

治疗原则：以手术治疗为主，原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2起肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。

表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗：原位癌(Tis)应及早行膀胱全切除术；Ta，T1以经尿道切除为主要治疗方法。

浸润肿瘤（T2、T3、T4）的治疗：T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术；T3期肿瘤分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除；浸润性癌的基本治疗方法是膀胱全切除术；T4期浸润癌失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射疗法或化学治疗。

骨科

28.骨折、开放和闭合性骨折的定义

骨折：即骨的完整性和连续性的中断。

开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。

29.骨折的专有体征

畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摩擦音或骨擦感。30.骨折的早期并发症

休克

脂肪拴塞综合症：由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞；或由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失乳化稳定，相互结合成栓子(10-20um)，造成肺毛细血管栓塞；肺灌注不足时，损伤毛细血管壁，使蛋白质的液体漏入肺间质和肺泡内，发生肺出血、不张和低血氧。

重要内脏器官损伤：肝脾破裂、肺损伤、膀胱和尿道损伤、直肠损伤。

重要周围组织损伤：重要血管损伤（腘动脉，胫前或胫后动脉，肱动脉）、周围神经损伤、脊髓损伤。

骨筋膜室综合症：多见小腿和前臂掌侧压力达一定程度(前臂65mmhg，小腿55mmhg)-小动脉关闭-进入缺血、水肿、再缺血、再水肿的恶性循环。

31.影响骨折愈合的因素

全身因素：年龄、健康状况；

局部因素：骨折的类型和数量、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、软组织嵌入和感染。

治疗不当：（书P750）

32.骨折切开复位内固定术的手术指征

骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；

手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；

多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症。临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。

诊断：

闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。

有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

鉴别诊断：

腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点：

有无内脏损伤

多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。

具体损伤的脏器

应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X

线检查、B

超

、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤

不错幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐——代碱（大量胃酸吐出，代碱——伴有低钾、低氯、低钙）应激性溃疡外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡检查：大便潜血明确出血部位的检查：胃镜治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症水中毒原因：体内内生水增多多尿期死亡原因：低钾血症和感染急性肾衰竭——高钾、高镁、高磷、低钙心脏按压时——摸颈A或股A搏动ABC指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环心脏骤停时脑损害的病理改变——脑缺氧、脑水肿。治疗：甘露醇，必要时加速尿。伤口分类：Ⅰ－清洁伤口Ⅱ－可能污染伤口Ⅲ－污染伤口患者全身感染后血压下降，考虑败血症。金黄色葡萄球菌——万古霉素有效破伤风：G＋厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）－外毒素－毒血症苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，肌肉强烈收缩－初为咬肌神智始终清楚，可出现尿潴留禁用于肾功能不全的药物——阿米卡星平衡盐溶液——等渗盐水＋1.05％碳酸氢钠溶液肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于中年以上形成脑疝的根本条件——颅内各腔压力不均衡小脑幕切迹疝：意识障碍发生早，枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。硬膜外血肿：中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。CT表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。硬脑膜下血肿：①多见于中老年②不明显的外伤史③慢性颅内压增高症状④有精神症状⑤有肢体偏瘫和尿失禁诊断：CT检查－额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。治疗：钻孔冲洗引流术蛛网膜下腔出血表现：头痛呕吐，一过性意识丧失，动眼神经麻痹表现－眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失CT－首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影垂体腺瘤治疗首选手术摘除肿瘤若肿瘤巨大，术后行放疗。甲亢甲亢分度BMR正常为±10%，轻度甲亢为+20％～+30%，中度甲亢为+30％～+60%，+60％以上为重度甲亢。确诊临床表现＋血T3、T4手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次／min，BMR＜+20%，甲状腺腺体变硬缩小。并发症单侧喉返神经损伤——声音嘶哑，双侧损伤——失音，喉上神经内支损伤——误咽，外支损伤——声调降低。甲状旁腺损伤——手足抽搐（低钙性抽搐）治疗：葡萄糖酸钙继发甲亢治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷乳房疾病扪诊顺序：外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝辅助检查：钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查B超是较常用的肿瘤定位检查方法肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法急性乳腺炎多见于初产妇，产后3～4周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，肿块病程长、发展慢可伴有乳头溢液乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者手术乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。胸部疾病肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。治疗原则：止痛、固定、防止并发症。反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置——伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置——腋中线与腋后线之间第6～8肋间张力性气胸最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。创伤性窒息表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降引流血量连续3个小时，每小时超过200mlHb、RBC反复测定呈持续下降胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术纵隔偏向患侧见于慢性脓胸肺癌最常见的类型——鳞癌小细胞肺癌——预后最差最常见转移途径——淋巴转移最常见症状——咯痰带血丝诊断——X线检查：多数病例能获得较正确的诊断。纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。治疗——首选手术食管癌女性肺癌——大多为腺癌食管癌——磷状细胞癌贲门失弛缓症造影：食管呈鸟嘴样改变纵隔肿瘤前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方前上纵隔——胸腺瘤后纵隔——神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区胸骨后甲状腺肿X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管腹外疝鉴别斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍绞窄疝有动脉性血循环障碍嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成股疝：最易嵌顿，多见于女性成人腹股沟管长度：4－5厘米穿过股管下口的结构——大隐静脉腹外疝治疗：疝修补术斜疝直疝儿童、青壮年老年可进阴囊不进阴囊椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状半球形回纳后压住深环不再突出仍可突出嵌顿机会较多极少腹部损伤右侧膈肌升高——多见肝破裂肝破裂右侧多见肝破裂后可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便中央型破裂：易继发肝脓肿被膜下破裂：有可能转为真性破裂胰腺损伤时可能合并胆总管损伤发生率脾破裂最常见肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒振水音消化道穿孔首选检查是立位腹部X线——右膈下游离气体治疗胃溃疡穿孔——毕Ⅰ胃大部切除术十二指肠——毕Ⅱ胃大部切除术胃大部切除术后贫血——原因：内因子减少（壁细胞减少）早期并发症——胃排空延迟术后呕吐：一般不用手术即可治疗。肠疾病肠梗阻——痛、吐、胀、闭立位腹部X线：可见液气面，确诊。手术适应证：各种绞窄性肠梗阻肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效者。鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化结肠癌早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现诊断——X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检分型肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻溃疡型：结肠癌常见类型阑尾炎老年型阑尾炎①老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊治。②老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。小儿急性阑尾炎①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张——重要体征③穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。直肠肛管疾病肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。直肠癌表现：排便习惯改变，黏液血便直肠刺激症状－肛门下坠感，里急后重，排便不尽感检查：直肠指检大便潜血检查－大规模普查结肠镜－确诊，早期发现直肠癌治疗：根治性手术经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）：距肛门缘7cm内拉下式直肠癌切除术：7～10cm之间经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：10cm以上肝脏疾病肝癌首发症状——肝区疼痛中晚期体征——肝肿大治疗合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管治疗：切开引流细菌性肝脓肿突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大阿米巴肝脓肿穿刺抽出棕褐色脓液肝硬化门静脉高压的表现——食管、胃底静脉曲张胆道疾病腹胀禁忌行腹腔穿刺胆总管T形引流管拔管时间：至少为2周胆管炎——Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸急性梗阻化脓性胆管炎AOSC典型临表：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流胆囊结石约半数病人无明显症状。典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。治疗：首选胆囊摘除B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。胰腺疾病急性胰腺炎检查——首选血淀粉酶测定胰头癌进行性无痛性黄疸壶腹癌最重要的症状——黄疸泌尿系统疾病尿道球部损伤——尿道溢血骑跨伤后尿道流血泌尿系肿瘤血尿特点——全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点——镜下血尿泌尿系结核血尿特点——终末血尿伴尿频膀胱肿瘤间歇、无痛性肉眼血尿——泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见肾癌血尿、肿块和疼痛血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。肾孟肿瘤间歇性、无痛性肉眼血尿膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液尿路造影：肾盂内充盈缺损。切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。膀胱肿瘤间歇性、无痛性、肉眼全程血尿诊断膀胱镜检查、病理活检治疗开放手术最常见膀胱癌最常见的类型－移行细胞癌前列腺癌诊断——经直肠前列腺多点穿刺活检血前列腺特异性抗原测定睾丸肿瘤表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。骨折运动系统最基本、最主要的检查方法——物理学检查四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（Mills征）治疗首选局部封闭胫骨结节骨软骨瘤好发于12－14岁好动的男孩治疗不宜行局部封闭。腰椎结核X线－腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄颈椎病神经根型发病率最高，占50－60％，因颈神经根受压所致上肢有放射痛和感觉障碍手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难颈活动受限，颈肩部压痛神经牵拉试验＋，压头试验＋脊髓型脊髓被突出的椎间盘压迫所致运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约肌功能障碍，反射障碍交感神经型交感神经症状头晕，头痛，颈部痛眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓，肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗，耳鸣，耳聋椎动脉型血流中断影响脑的血供眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒混合型肩周炎临床特点——活动时疼痛，功能受限诊断中老年女性多见，常单侧发病局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛肩关节外展、外旋、后伸受限最明显没有涉及前臂和手的疼痛——与颈椎病鉴别治疗自限性疾病，一年左右理疗、局部封闭、非甾体抗炎药应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上骨囊肿好发于长管状骨干骺端肱骨上段－股骨上段－胫骨上端－桡骨下端X线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质不同程度的膨胀变薄内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样骨软骨瘤好发于长管状骨的干骺端股骨下段－胫骨上端无意中发现骨性肿块X线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连血钠135－150血钾3.5－5.5细胞外——钠＋氯－碳酸氢根－细胞内——钾＋镁2＋磷酸根离子高渗性脱水细胞内液丢失为主低渗性脱水血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主少尿﹤400ml/24h无尿﹤100ml/24h正常人血容量4000ml轻度休克失血量小于20％中度20－40％重度大于40％丹毒首选药—青霉素心肺复苏首选药—肾上腺素（提高心肌收缩力＋恢复自主呼吸）Ⅰ——无菌切口甲——愈合优良Ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳Ⅲ——污染切口