2022年医学专题-膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎

膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际(guójì)尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。定义(dìngyì)第一页，共四十一页。多数病人曾有泌尿系感染病史曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因或是细菌感染引起(yǐnqǐ)的免疫反应而致IC但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型人类IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效病因(bìngyīn)-感染Hampsonetal.BrJUrol

1993;

72:303-306第二页，共四十一页。膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是IC的最重要特征但以下证据并不支持为自体免疫性炎症所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分多数患者激素(jīsù)治疗无效并非找到发生自体免疫的诱因病因(bìngyīn)-自体免疫/炎症DavidsonandDiamond,NEnglJMed

2001;

345:340-350.第三页，共四十一页。病因(bìngyīn)-肥大细胞激活学说肥大细胞激活(jīhuó)肥大细胞增多或释放增加释放炎症介质组胺白细胞三烯5－羟色胺溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高第四页，共四十一页。病因-肥大细胞激活(jīhuó)学说肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加抗组胺药物能有效治疗(zhìliáo)间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关Hofmeister.Urology

1997;

49(Suppl):41-47.Theoharidesetal.,

JUrol

1995;

153:629-636.肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理(shēnglǐ)过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC第五页，共四十一页。尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷(quēxiàn)病因(bìngyīn)-膀胱粘膜GAG层及渗透性血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下产生一系列相关症状第六页，共四十一页。膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起(yǐnqǐ)粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素

硫酸软骨素、硫酸皮肤素对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关

病因-膀胱(pángguāng)粘膜GAG层及渗透性ParsonsandHurst.JUrol

1990;

143:690-693.第七页，共四十一页。病因(bìngyīn)尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长(shēngzhǎng)被抑制抗增殖因子（APF）增加(zēngjiā)，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少上皮生长被抑制膀胱粘膜通透性增加第八页，共四十一页。病因(bìngyīn)组织(zǔzhī)缺氧

研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显(míngxiǎn)减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性第九页，共四十一页。发病(fābìng)机制ModifiedfromR.J.Evans,ReviewsinUrology(2002)4(supp1):S16-S20第十页，共四十一页。病理(bìnglǐ)大体(dàtǐ)病理Hunner氏溃疡(kuìyáng)非溃疡型第十一页，共四十一页。病理(bìnglǐ)显微(xiǎnwēi)病理特征非特异性需结合临床除外其他局部(júbù)病变可能对治疗选择有参考价值第十二页，共四十一页。临床(línchuánɡ)症状尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解－膀胱疼痛疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位病史多半年以上，症状可反复(fǎnfù)，但一般不会完全消失尿常规和尿细胞学检查均阴性第十三页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)标准适用于标准化临床(línchuánɡ)研究假阴性率过高第十四页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)性检查麻醉下水(xiàshuǐ)扩张膀胱灌注生理盐水直至(zhízhì)压力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以上出血点为阳性第十五页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)性检查麻醉下水(xiàshuǐ)扩张红斑症阳性(yángxìng)的膀胱镜下表现第十六页，共四十一页。钾离子敏感(mǐngǎn)试验膀胱灌注生理盐水并保留(bǎoliú)5分钟，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分0～5）符合NIDDK标准者阳性率75～80％需结合临床症状和病史国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用诊断(zhěnduàn)性检查第十七页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)性检查膀胱(pángguāng)镜Hunner氏溃疡麻醉下水(xiàshuǐ)扩张观察随机活检第十八页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)性检查尿动力学充盈期不稳定膀胱的诊断充盈期膀胱感觉的测定(<150ml）充盈期最大膀胱测压容积的测定（<350ml)膀胱出口(chūkǒu)梗阻的诊断（如Qmax<15ml/s）第十九页，共四十一页。诊断(zhěnduàn)性检查RevUrol.2004;6(4):200-202第二十页，共四十一页。间质性膀胱炎的症状(zhèngzhuàng)评估O’LearySaint间质性膀胱炎指数(zhǐshù)

第二十一页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)保守(bǎoshǒu)治疗等待观察－轻度患者行为治疗 定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练(xùnliàn)物理治疗 生物反馈及盆底软组织按摩饮食调整 避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精第二十二页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗－口服药物(yàowù)治疗阿米替林

25mgbid最大剂量75～100mg/天 总有效率：60～90％ 目前最为有效(yǒuxiào)的药物口服药物之一作用机制

1.H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放

2.抑制5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动第二十三页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗－口服药物(yàowù)治疗西米替丁

400mgbid

总有效率：大约74％ 目前(mùqián)最为有效的口服药物之一作用机制

H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放第二十四页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗－口服药物(yàowù)治疗戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）作用机制：修复(xiūfù)粘膜GAG层，保护膀胱粘膜用法：100mgBid连续服用3个月以上显效明显唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十五页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗－口服药物(yàowù)治疗eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十六页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗－口服药物(yàowù)治疗eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十七页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗麻醉(mázuì)下水扩张膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值扩张维持时间3小时作用机制: 1.感觉神经缺血坏死

2.APF↓HB-EGF↑半年有效率：37.7％～60％1年后的有效率大约为21.9～43.3％。第二十八页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗二甲亚砜（DMSO）膀胱(pángguāng)灌注50％DMSO膀胱灌注每周1～2次作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应总有效率：50～70％副作用：大蒜臭味唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物第二十九页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗肝素(ɡānsù)每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次3个月总有效率56％与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间作用机制：修复GAG层常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因第三十页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗透明质酸钠（西施(Xīshī)泰）40mg每周灌注一次连续4周灌注有效率56％连续12周灌注有效率71％作用机制： 1.修复粘膜GAG层

2.清除自由基一般无副作用第三十一页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗辣椒(làjiāo)辣素及RTX（阿T诗）膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞第三十二页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经膀胱(pángguāng)治疗膀胱(pángguāng)注射肉毒素A一次膀胱壁内注射100～200单位，3个月有效率79％作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效第三十三页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)骶神经电刺激神经调节(tiáojié)治疗（Interstem®）最初用于顽固性膀胱过度活动症治疗目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平目前已成为(chéngwéi)顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段Urology.2001;57(1):207第三十四页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)经尿道(niàodào)膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术适用(shìyòng)于Hunner氏溃疡患者能有效缓解膀胱疼痛症状总有效率40～70％不等第三十五页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)膀胱(pángguāng)扩大术主要(zhǔyào)采用肠道膀胱扩大术适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者部分患者术后仍有膀胱疼痛症状第三十六页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)膀胱(pángguāng)尿道全长切除术及尿流改道间质性膀胱炎治疗(zhìliáo)的最后手段尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者术后疼痛缓解率为80％尿流改道选择 回肠膀胱术 可控尿囊术第三十七页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)指南饮食调整行为治疗抗炎治疗粘膜保护(bǎohù)麻醉下水扩张肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注外科手术骶神经神经调节(tiáojié)骶神经根切断术膀胱扩大术膀胱全切尿流改道第三十八页，共四十一页。治疗选择的原则饮食调整及行为治疗是基本(jīběn)治疗措施药物的选择依据循证医学证据和原则口服药物和膀胱灌注可同时进行先药物后手术应严格掌握膀胱扩大术和膀胱切除术的指证间质性膀胱炎的治疗(zhìliáo)指南