血管性认知功能障碍

血管性认知(rènzhī)功能障碍

作者(zuòzhě)：高薇薇第一页，共五十七页。前言(qiányán)血管性认知功能障碍〔VascularCognitiveImpairment,VCI〕的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性认知功能障碍〔VascularCognitiveImpairment,VCI〕是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明显的脑血管病(如白质疏松(shūsōnɡ)和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征第二页，共五十七页。前言(qiányán)临床主要表现为记忆力相对保存而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理缓慢，还可出现抑郁、情绪不稳、情感冷淡等主要有三种情况(qíngkuàng)：非痴呆血管性认知功能障碍〔VascularCognitiveImpairmentNotDementia,VCIND〕、血管性痴呆〔VascularDementia,VaD〕、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)第三页，共五十七页。历史(lìshǐ)回忆1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆〔VaD〕，指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多发梗死性痴呆〔multi-infarctdementia,MID〕的概念；1985年：Loeb提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知(rènzhī)功能损害〔vascularcognitiveimpairment，VCI〕；第四页，共五十七页。关于(guānyú)VCINDCanadianHealthStudygroup1995提出非痴呆型认知功能障碍(Cognitiveimpairmentnodementia,

CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险VCIND的存在意味着目前的认知功能已经出现问题(wèntí)并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是VCI防治的重中之重第五页，共五十七页。内容(nèiróng)分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗未来展望第六页，共五十七页。VCI的分型分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断(zhěnduàn)标准及评估治疗未来展望第七页，共五十七页。常见(chánɡjiàn)分类病变类型大血管小血管腔隙性梗死皮层或皮层下梗死白质病变低灌注性出血性其他第八页，共五十七页。Binswanger白质病变(bìngbiàn)分级方法1轻度（Ⅰ级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变仅限于脑室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶3重度（Ⅲ级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变融合成片，累及整个脑室2中度〔Ⅱ级〕：CT或MRIT2加权像下脑室(nǎoshì)周围脱髓鞘性改变限于脑室(nǎoshì)前、中、后部，但呈局限性、非融合性或局部融合性病灶白质病变(bìngbiàn)的分级第九页，共五十七页。白质(báizhì)病变分级白质病变(bìngbiàn)的分级第十页，共五十七页。典型(diǎnxíng)病例：白质病变第十一页，共五十七页。典型病例(bìnglì)：大血管病变第十二页，共五十七页。典型病例：小血管(xuèguǎn)病变第十三页，共五十七页。VCI的临床表现及相关(xiāngguān)因素分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗现状与未来展望第十四页，共五十七页。VCI的临床表现A(ADLimpairment):日常生活能力(nénglì)下降B(Behavior)：行为障碍C(Cognitiveimpairment):认知障碍第十五页，共五十七页。临床表现——认知障碍定向力障碍执行功能障碍〔VCI常见〕〔方案性，抽象，概念，判断力等〕记忆〔听觉记忆，视觉记忆〕障碍语言障碍〔命名，流畅性，分类(fēnlèi)找词〕注意力障碍〔VCI常见〕视空间构建功能障碍运动速度〔VCI常见〕第十六页，共五十七页。临床表现——行为障碍情感障碍〔抑郁/心境(xīnjìng)恶劣〕(VCI常见)精神病性病症〔幻觉/妄想〕情感失禁激越/攻击行为冷淡游荡/尾随睡眠障碍第十七页，共五十七页。其他常见合并(hébìng)病症尿便障碍(zhàngài)锥体外系病症步态障碍第十八页，共五十七页。VCI的危险(wēixiǎn)因素高龄性别〔女性〕文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暂停血管危险因素神经功能缺损程度社会(shèhuì)心理因素〔抑郁?〕第十九页，共五十七页。吸烟VCI冠心病脑卒中高同型半胱氨酸血症高血压糖尿病相关血管危险(wēixiǎn)因素合并危险因素(yīnsù)越多VCI的发病率越高程度越严重第二十页，共五十七页。高同型半胱氨酸血症〔HHcy〕作用(zuòyòng)机制第二十一页，共五十七页。VCI的发病(fābìng)机制分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗现状与未来展望第二十二页，共五十七页。VCI的发病(fābìng)机制血管(xuèguǎn)危险因素脑部结构(jiégòu)异常改变认知障碍自身因素第二十三页，共五十七页。

卒中引起(yǐnqǐ)VCI的可能机制卒中缺血缺氧(quēyǎnɡ)兴奋性神经毒作用氧自由基损伤细胞凋亡脑组织损伤(sǔnshāng)坏死、软化慢性缺血致白质损伤功能组织丧失和损伤认知障碍轴突运输受损信息传递损害卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切第二十四页，共五十七页。前额叶-皮层下环路前额(qiáné)叶皮层尾状核头苍白(cāngbái)球丘脑(qiūnǎo)前核及背侧核内囊膝病生理学机制在这个环路上任意位置的堵塞甚至是腔隙性堵塞都可以造成认知受损第二十五页，共五十七页。

卒中与VCI

卒中后产生认知功能损害的患者死亡(sǐwáng)危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡(sǐwáng)相对危险度2.88.5第二十六页，共五十七页。卒中与VCI有或无卒中史的老年人中，痴呆(chīdāi)的发生率〔%〕DementGeriatrCognDisord.2007;24:266-273.卒中使痴呆的发生(fāshēng)提早了10年有卒中史-痴呆(chīdāi)无卒中史-痴呆第二十七页，共五十七页。卒中与VCI大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度(chéngdù)地降低认知损害发生的危险减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面(fāngmiàn)可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防以卒中作为(zuòwéi)防治VCI的切入点第二十八页，共五十七页。VCI的诊断标准(biāozhǔn)及评估分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗现状与未来展望第二十九页，共五十七页。VCI评估(pínɡɡū)标准Stroke.2006;37:2220-2241.美国(měiɡuó)国立神经病与卒中研究院(NINDS)加拿大卒中网络(wǎngluò)(CSN)2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准为VCI的标准化防治迈出了第一步！第三十页，共五十七页。临床(línchuánɡ)评估认知(rènzhī)评估神经病理学(lǐxué)生物学标志物影像学评估电生理学评估2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以上5个范畴的内容VCI的评估第三十一页，共五十七页。临床评估：①记录患者根本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体(shēntǐ)质量指数〔BodyMassIndex，BMI〕评分。②一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评分、神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日常生活能力量表〔ADL〕评分、进行情绪量表评分HAMILTON抑郁量表〔HAMD〕③危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完善卒中风险评分〔ESSEN评分〕VCI的评估(pínɡɡū)第三十二页，共五十七页。VCI的评估(pínɡɡū)影像学评估：血流灌注显像：SPECT，以99mTc示踪剂检测脑血流，反响血流灌注和功能状态功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像〔1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内(tǐnèi)某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依比照成像〔BOLD成像〕利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以FDG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和灌注

第三十三页，共五十七页。脑活动(huódòng)代谢变化功能图像PETDTI波普成像DWI脑活动(huódòng)血流变化功能图像BOLD〔狭义〕功能(gōngnéng)核磁〔广义〕功能成像第三十四页，共五十七页。DTI成像第三十五页，共五十七页。BOLD成像给予(jǐyǔ)听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化第三十六页，共五十七页。VCI的评估(pínɡɡū)电生理学评估：事件相关电位(diànwèi)〔ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制生物学标志物评估：血清学：APOE4,CRP脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白病理学评估：尸体解剖

第三十七页，共五十七页。VCI的评估(pínɡɡū)认知功能评估：包括(bāokuò)MMSE评分、MoCA评分，CDR评分对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分≥7分，具体诊断标准VCINDCDR=0.5，日常能力基本保留，ADL=20分，不符合痴呆诊断标准（DSM-Ⅳ）简易精神状态评分量表评分＞基于教育年限校正的痴呆临界值VaDCDR≧1，ADL＞20分第三十八页，共五十七页。MMSEVSMoCA第三十九页，共五十七页。临床(línchuánɡ)痴呆评定表〔CDR〕第四十页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)标准血管性功能障碍诊治指南(zhǐnán)〔中华神经科，2022,42〔2〕〕第四十一页，共五十七页。

Hachinski缺血评分(píngfēn)第四十二页，共五十七页。VCI的治疗(zhìliáo)分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗现状与未来展望第四十三页，共五十七页。VCI的防治(fángzhì)人口学因素(yīnsù)年龄(niánlíng)、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因素不可干预因素生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病第四十四页，共五十七页。VCI的预防(yùfáng)一、一级预防通过控制脑血管病的危险因素(例如(lìrú)高血压病、糖尿病、高脂血症、HHcy等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径二、二级预防对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展第四十五页，共五十七页。治疗预防(yùfáng)?治疗第四十六页，共五十七页。治疗认知功能损害(sǔnhài)的药物兴奋性氨基酸拮抗剂

具有(jùyǒu)循证医学证据

胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂临床常用(chánɡyònɡ)药物〔暂无充分循证医学支持〕麦角碱类抗氧化剂雌激素替代疗法多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平

他汀类药物非甾体抗炎药中药第四十七页，共五十七页。药物(yàowù)治疗CCB：尼莫地平通过抑制钙离子内流，影响神经传导和脑血流状态，改善认知功能，延缓VCI进展目前对于改善VCI具有循证医学的药物〔2007VCI专家共识〕2005年3月Stroke杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、抚慰剂对照(duìzhào)方法,结果显示具有改善认知的趋势。荟萃分析显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。长期疗效尚不确切。第四十八页，共五十七页。精神障碍的药物(yàowù)治疗抑郁(yìyù):SSRIs精神病性病症：利培酮，奥氮平第四十九页，共五十七页。中医症候(zhènghòu)及治疗中医病机：病位在脑，其本在肾。肾气虚，那么生精化(jīnɡhuà)液功能减弱，难以上充于脑，以致髓海空虚，脑失所养，脑失无主，元神无主。肾精亏虚证和热毒内盛证是认知功能下降的危险因素。肾精亏虚证是贯穿VCI病程始终的核心根底证候;气血亏虚是VCIND向VD转化的始动环节;痰瘀内生,痹阻脑窍是VCI发生开展的共性机制;热毒内盛,毒损脑络为发病的关键因素。治疗原那么：以补肾益气为根本。佐以理气、活血、化痰、熄风代表药物：银杏叶制剂、醒脑健智颗粒第五十页，共五十七页。内容(nèiróng)分型临床表现及相关(xiāngguān)因素机制(jīzhì)诊断标准及评估治疗现状与未来展望第五十一页，共五十七页。目前(mùqián)的现状脑卒中的高发病率，社会对非躯体运动功能障碍的无视，导致VCI特别是VaD的高转化率，严重降低了脑卒中患者的生存治疗，增加了社会的负担。亟待VCI的诊断标准(biāozhǔn)，特别是达成共识的，可操作的、针对国人的评价体系和特异性诊断标准(biāozhǔn)标准(biāozhǔn)的推出。缺乏针对中国人的治疗指南和循证医学证据。缺乏大规模、多中心的随机、对照研究第五十二页，共五十七页。除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响(yǐngxiǎng)