冠心病全科医师处理经典案例解析

冠心病全科医师处理经典案例解析现病史“28小时”2年前于上楼时出现胸闷，呈憋闷；位于胸骨中5min左右可逐渐缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，未到医院就诊。此后每次于劳累或情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。8小时前患者劳累后再次出现胸闷，位于胸骨中段，呈压榨样，休10分钟后稍缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无夜间阵发性为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。既往史12170mmHg/110mmHg.规律服用硝苯地平缓释片，10mg2次，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有高脂血症病史，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”42年，15支/2两白酒。体格检查T36.8oCP72次/分R18次/分BP132mmHg/90mmHg体重75kg，BMI30kg/m2，神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。实验室和辅助检查血常规：WBC6.38×109/L，N0.49，L0.41，RBC5.06×1012/L，HB132g/L，PLT210×109/L。肝功能：ALT20U/L，AST15U/L，AST/ALT0.52。肾功能：Cr60umol/L，UA345umol/L，Urea8.23mmol/L。3.63mmol/L。血糖：GLU5.82mmol/L。心肌损伤标志物：CK128U/L，CK-MB20U/L，LDH188U/L，MB30ng/ml，TNT-hs10ng/L。心电图:窦性心律，ST:V5、V6下移0.5-0.75mm，T:V3、V4倒置，V5低平。初步诊断:冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；高血压病3级(很高危)；高脂血症。问题分析12.5mgpobid20mgpoqn。三天后复诊。患者仍感胸闷“ⅢaVFV3-V61~2mm，TaVF、V3、V4倒置，V5V6低平。”肌钙蛋52ng/LSTTIMI评7分(高危300mg口服，全科医生建议尽快行冠脉造影检查，根据冠脉造影情况予行介入治疗(PCI)，故将患者转诊到上一级医院心血管专PCI术，术中显示冠脉狭窄放置支架一枚。术后专科医给予患者阿司匹林100mgpo75mgpopoqd，阿托伐他汀godft梨酯god治疗。患者症状好转，术后未再出现胸闷发作、复查心肌损伤标志“ⅢaVF”能均正常，心电图示“窦性心律，TV5-V6低平P66次/分，BP128mmHg/84mmHg。全科医生告诉患者阿同匹林和12个月，然后阿司匹林需长期持续使用，需要注意胃肠道症状及有无活动性ft血情况:减轻心肌耗氧等治疗，注意血压、心率情况，如出现心率过缓、血压波动大等情况需及时就诊调整用药，并嘱咐其控制体重、戒烟、戒酒、调整饮食结构、适度锻炼，定期监测心肌损伤标志物、肝肾功能、心电图、血脂等指标。专家点评1.处理方案及原则2SaO>90%。同时积失常。2在药物治疗方面，应给予以下药物:抗心肌缺血药物：主要目的是为减少心肌耗氧量(减慢心)绞痛发作。包括硝酸酯类药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂，如单硝酸异ft梨酯，美托洛尔缓释片等。(ADP)受体拮抗剂:ADP12个月100mgqdpo75mgpo。UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝索等。PCI术前术后均可使用。患者均应尽早(24h内)开始使用他汀类药物。LDL的目标值为＜70mg/dl。血管转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：如果不存在低血压(收缩压＜l00mmHg30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏24hACEIARB替代。必要时需要转诊上级医院行冠状动脉血运重建术，包括PCI和冠状动脉旁路搭桥术。2.转诊及社区随访冠心病，特别是不稳定性心绞痛是严重和具有潜在危险的疾病，任何静息性心绞痛，初发性心纹痛和恶化性心绞痛或典型的缺血性心电图改变(ST段压低≥0.1T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标志物(cTnT，cTnl，CK-MB)有变化的患者都应及时转诊，TIMI评分为中高危也应该及时转诊。所有全科医生注意了解和记录患者在专科医生处治疗的情与专科医生联系，反映病情变化并争取专科医生的指导。转诊至上级医院进一步