梅毒孕产妇及其所生儿童的管理

关于梅毒孕产妇及其所生儿童的管理1第1页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五内容提要梅毒的病原体及流行病学梅毒的临床分期及表现梅毒的实验室检测及诊断妊娠期梅毒的危害及筛查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理梅毒患者的护理及治疗后随访第2页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五一、梅毒病原体及流行病学苍白螺旋体TP→慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器→产生多种symtoms,signs可通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、死产和先天梅毒第3页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五一、梅毒病原体及流行病学一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一女性>男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主我国政府庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。第4页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五第5页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒的传播途径及分型根据染病途径分为获得性（后天性）梅毒：95％通过性接触传播；未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，4年后，一般无传染性少数因医源性、接吻、哺乳等直接接触，间接接触、输血胎传（先天性）梅毒:通过胎盘感染胎儿，病期超过4年，仍能感染胎儿第6页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五二、临床分期及表现临床分期及表现早期梅毒：一、二期和早期潜伏梅毒，病程在2年之内，传染性极强晚期梅毒：三期及晚期潜伏梅毒，病程在2年以上传染性较弱潜伏梅毒：未经治疗或用药量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，脑脊液正常，但孕妇可经胎盘传给胎儿。近年来，三期、胎传及潜伏梅毒呈上升趋势第7页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五一期梅毒（硬下疳）病期：TP→人体，2-3日→血，3周→硬下疳，2－8周自行消退，感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结表现：典型硬下疳分泌物有大量苍白螺旋体，传染性强伴淋巴结肿大血清反应：2－4周后可呈阳性传染性：极强第8页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五二期梅毒（皮肤梅毒疹）病期：病程2年之内，感染后9-12周感染：血、全身、淋巴表现：皮肤梅毒疹、可见骨关节、眼、神经等系统性损害血清反应：100%阳性传染性：极强第9页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五三期梅毒病期：早期未治疗或治疗不当，3-30年后感染部位：基本损害为慢性肉芽肿皮肤粘膜永久性损害、心血管系统神经系统、骨骼系统、眼血清学反应：70%阳性传染性：弱第10页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五三、梅毒的实验室检查病原学检查：组织液及体液中的TP梅毒血清学检查：

TP进入人体→非特异性的抗心脂质抗体（反应素）和抗梅毒螺旋体特异抗体非梅毒螺旋体抗原血清学试验

梅毒螺旋体抗原血清学试验3.脑脊液检查其他：PCR检测羊水TP第11页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五病原学检查：

暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色等方法查找组织液及体液中的TP梅毒的实验室检查方法第12页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒的实验室检查方法非梅毒螺旋体抗原血清学试验：VDRL、RPR、TRUST、USR

原理：采用牛心脂质作为抗原检测有无抗心脂质抗体

特点：操作简便，抗体滴度反映疾病进展情况，敏感度高，特异性低，可出现生物性假阳性。感染4周即可出现阳性。适用于：普查、婚检、产前检查等筛查，疗效观察、判定有无复发或再感染。

性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST）快速血清不加热反应素玻片试验(USR)第13页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒的实验室检查方法梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA原理：用经过处理的TP作为抗原，检测是否存在特异性抗体特点：快速、敏感、特异性高。操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查适用于：证实试验，不适用于疗效观察（抗体滴度与疾病活动无关）梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA）梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)

荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）：方法复杂已很少用第14页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒的实验室检查方法TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想TP-PCR:梅毒的基因检测第15页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒的实验室检查方法脑脊液检查疑为神经梅毒者行脑脊液检查细胞计数：淋巴细胞≥10×106/L 蛋白测定：蛋白量＞50mg／dL非梅毒螺旋体抗原血清学试验如VDRL（+）第16页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒螺旋体IgM血清学试验IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障新生儿血液检测到IgM抗体－先天感染脑脊液检测到IgM抗体－活动性神经梅毒第17页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五不洁性生活史＋症状、体征实验室检查：暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体RPR(+),TPPA(+)，诊断梅毒感染RPR(-),TPPA(+),连续3个月检测RPR,一次阳性，诊断梅毒感染脑脊液检查阳性为神经梅毒梅毒的诊断第18页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五1、注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性—无重复性生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期梅毒筛查试验结果判断第19页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒筛查试验结果判断2、临床如何判断？

RPR+,TPHA-,无临床根据→2-4周复查，有临床或血清学依据者→驱梅治疗RPR-,TPHA+,既往感染，极早期或晚期，治疗一个疗程，每月查RPR,连续3个月，一次阳性诊断梅毒，驱梅治疗第20页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五

四、妊娠期梅毒的危害

妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径：宫内传播：病原体→胎盘→胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变→胎盘功能↓非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症增加对HIV的易感性

胎儿及新生儿受感染的影响：胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）＞1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒：

早期潜伏梅毒（未治疗）→20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治疗）→婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡第21页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五妊娠期梅毒的筛查孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行28－32周的再次筛查既往孕20周后死胎史者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。第22页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五五、梅毒的临床处理先天梅毒的诊治妊娠期梅毒的处理晚期梅毒的处理早期梅毒的处理梅毒的临床处理第23页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五驱梅治疗的原则是规范治疗，即全程、足量治疗期及治疗后４个月禁止性接触血清复发或症状复发→加倍治疗、神经梅毒？梅毒患者未经治愈应避免受孕五、梅毒的临床处理第24页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素80万U/日im10-15天苄星青霉素240万Uim1次/周，2-3周（120万，分两侧臀部肌肉注射）青霉素过敏者四环素0.5gqid连续15天多西环素0.1bid连续15天红霉素0.5gqid连续15天头孢三嗪250mgimQd连续10天在严密观察下应用青霉素脱敏法早期及早期潜伏梅毒的治疗第25页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素80万U/dim20d；2个疗程，间隔２周苄星青霉素240万U肌注1次/周，连续3周青霉素过敏者四环素0.5gqid连续30天多西环素0.1bid连续30天红霉素0.5gqid连续30天目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法晚期及晚期潜伏梅毒第26页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五

（一）推荐方案1.普鲁卡因青霉素G，80万Uimqd15天2.苄星青霉素240万Uim，分两侧臀部肌内注射

1次/周3周（二）替代方案1.头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10天；2.青霉素过敏者：红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天（禁用四环素、多西环素）妊娠期梅毒的治疗方案

第27页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五妊娠期梅毒的治疗孕早期的梅毒感染:在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；孕中、晚期感染孕妇:给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。临产时的感染产妇:立即给予治疗。随访:分娩前每月复查一次血清学试验，若发现其再次感染或复发，应当立即再开始一个疗程的梅毒治疗。性伴侣应进行梅毒血清学检测及抗梅毒治疗。第28页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五新生儿的预防性治疗方案

指征：母亲孕期没有规范治疗的，尤其是接受非青霉素治疗或分娩前一个月内接受治疗的非梅试验+、定量滴度＜母亲4倍，无临床症状出生后予以预防性治疗

苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。第29页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五先天梅毒的诊断母亲确诊为梅毒患者新生儿有两种以上的梅毒临床表现：趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹肝脾肿大、病理性黄疸低体重儿、贫血、呼吸困难等辅助检查：长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查：第30页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五先天梅毒的诊断具备之一诊断先天梅毒出生时RPR阳性且滴度＞母亲分娩前滴度的4倍;或暗视野显微镜检测到TP;或TP-IgM抗体检测阳性;随访RPR（-）随访中RPR由阴转阳，RPR（+）滴度＜母亲4倍，滴度上升且有临床症状的儿童，或者随访至18月龄时TPPA仍持续阳性的诊断为先天梅毒血清学检查阴性，不能排除感染，每3个月随访复查非梅定量定性，到18月龄正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失螺旋体抗体可存在一年第31页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五先天梅毒患儿的治疗方案（一）脑脊液正常者苄星青霉素G，5万单位/公斤，qdim（分两侧臀肌）。（二）脑脊液异常者。水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，bid静脉滴注，连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G，5万单位/公斤/日，im，连续10～14天如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。第32页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五梅毒治疗中的注意事项脑脊液异常者不能用苄星，因其不能通过血脑屏障；如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头孢曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药第33页，共38页，2022年，5月20日，1点51分，星期五