医院感染管理自查表

附件医院感染管理情况自查表（直辖市） （区县）医疗机构名称： 检查时间年 月 日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。检查项目医疗机构基本情况

类别医疗机构性质在岗人数床位设置

检查内容公立□ 非公立□共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人编制床位数： 张 实院开放床位数： 张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□情况

医院感染管理组织 其他 □如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□ 如是：每年 会议记录□成立临床科室医院感染领导小组□医院感染管理部门 人按床位比配备人数符合要求□消毒隔离□医院感染监测□无菌操作□安全注射□手卫生□医院感染暴发报告□工作制度与岗位职责 2.2.7职业安全防护□一次性医疗用品使用□医疗废物□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□

督导检查整改措施□开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□医院感染培训 如是，一年 次培训相关材料齐全□每年至少开展一次医院感染现患率调查□医院感染监测 3.1医院感染病例监测

开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.2

发病率监测□紫外线灯管照射强度每半年监测一次□学监测

每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□手术室

分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理使用，用后清洗消毒并干燥存放□毒”，清洁、干燥、密闭保存□再安排感染手术□外来器械管理制度完善并符合要求□洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测□区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2 □物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□无菌物品开启后注明开启日期和时间□菌”□产床上的所有织物均应一人一换□对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，医院感染重点部门 取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒分娩后胎盘按相关规定处理口腔科

布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□和模型修整的清洗池，且两水池分开□开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□目镜□时间□使用防虹（回）吸手机□毒或灭菌□遇污染随时清洁消毒□放射线检查室需做射线防护□分区明确，布局流程合理，标识清楚□制定岗位职责，操作规程及规章制度□清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求□（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）□有清洗质量的监测及记录□器械润滑使用水溶性润滑剂□终末漂洗用水符合规定□纯化水电导率的监测□无菌物品在有效期内使用□无菌物品包的重量、体积符合规格□灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验）□运送物品的车辆用具符合相关要求□工作人员经培训合格后上岗□制定各项规章制度，并认真落实□对工作人员进行医院感染知识培训□清洗消毒应当与诊疗工作分开□20平方米□段进行□不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗高压水枪、干燥设备、计时器）□清洗消毒剂齐全 内镜清洗消毒记录□4.5内镜室

附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌□弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌□非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒□水应为无菌水，每天更换□75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥储存于专用洁净柜或镜房内□储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次□每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存□灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格□灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存□用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测?□有消毒隔离制度□布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层□4.6射室、处置室

确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间□耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌□器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂止血带应一人一用一消毒□各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行流量表和氧气湿化瓶等正确处理□启用时间，在有效期内使用□诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品□换□清洗、消毒、灭菌□4.7中医诊室 4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程□4.7.9针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□火罐做到“一人一用一消毒”□做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”□一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用□人员管理等，各区划分明确□生儿接触□加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿□诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程□母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□环境和物品管理130良时可安装空气净化消毒设施、设备□新生儿室消毒剂擦拭□1洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭□175％酒精擦拭消毒□毒按照有关规定执行。诊疗物品:治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面氧气管、体温表应当一人一用一消毒□患儿出院后要对床单元进行消毒。□□时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒□生活起居用品管理患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统的冰箱要定期清洁与消毒。□□床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒□配奶区消毒管理配奶工作□配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明毒，不得交叉使用□盛放奶具的容器每日必须清洗消毒□开水瓶每周彻底清洁去垢一次□新生儿沐浴区消毒管理患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿□等物品□每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥□沐浴区温度应保持在26℃～28℃，水温在38℃～40℃□放专用柜内保管□患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴□500mg/L含氯消毒剂擦拭消1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清他用物□隔离室消毒管理诊疗、护理操作均按隔离要求□输液盘、治疗车等□□袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。进行严格终末消毒□消毒隔离监测□

使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次□诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通□有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 □楚□物品开启后注明开启时间□严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录,室内物品、药品分类固定摆放,避免混放,每日检查有无过期药品品，坚持清洁消毒制度□治疗车上无菌镊单包装使用，无菌用品一人一用一灭菌。无菌瓶、周清洗消毒灭菌二次□手术器械和换药器械，首选高压灭菌方法□75%酒精棉球擦拭消毒□75%酒精棉球擦拭消毒□裂眼灯额架上垫下额骨的消毒纸，每个患者用后更换□30能进行消毒灭菌，敷料焚烧，布类先消毒再清洗、消毒□配制的药液、开启的静脉输液用无菌溶液均注明时间、日期,启封名,2h不得使用,24h不得使用□加强一次性医疗物品、药品及无菌物品使用前的检查。确保无过期质方可使用,做到一人一套一用一灭菌□治疗室每日进行紫外线照射消毒二次，每次30分钟□4.10眼科

病房每日通风两次，保持空气清新□后清洗、消毒、晾干备用□病房每日晨采用湿式扫床,做到一床一巾,用后清洗、消毒、晾干备用住院时间在1周的患者,更换床单、被套。有污染者随时更换□格区分并专用,有明显标记□的药品固定本人使用□消毒□患者以病种不同相对集中在一个病房内,离病房,且在患者出院后做好终末消毒□对传染性眼病患者用过物品进行消毒处理,护士操作时要戴手套,以控制区内传播□使用中的化学消毒液现配现用,每次配制后用化学试纸测试有效浓度□

行注射准备等工作□管一用”□2小时使用□24小时□灭菌物品（棉球、纱布等）24小时2更换灭菌容器□7天□（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查做到一人一用一消毒或用隔离膜等□

保存□建立手卫生管理制度□开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□手卫生设施的数量符合操作需要□设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头□配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使重复使用的容器应每周清洁与消毒□5、医院感染重点环节

5.3手卫生

配备干手物品□配备手消毒剂□配备洗手图□现场抽查医务人员洗手□建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□建立医疗废物相关规章制度和人员职责□医疗废物应分类收集，专人转运□使用专用容器和包装袋、利器盒□科室有交接登记本，项目齐全，双方签字□转运人员配备有个人防护用品□医疗废物 5.4.7选址合理