抗生素临床应用 (1)课件

抗生素de临床应用西南医院呼吸科主要内容名词解释抗菌药物作用机制细菌耐药机制抗菌药物临床应用的基本原则医院获得性感染的抗菌药物治疗名词解释抗感染药物（anti-infectiveagents):含义广，治疗各种病原体所致的感染的药物抗微生物药物（anti-microbialagents):略窄，抗蠕虫药物一般除外抗生素（antibiotics)在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物化学合成的仿制品，具抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物抗生素的半合成衍生物抗菌药物（antibacterialagents)具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类和呋喃类等化学药物抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成细胞膜渗透性蛋白质合成核酸合成叶酸合成ß内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类磺胺药万古霉素两性霉素B氯霉素灰黄霉素甲氧苄胺磷霉素制霉菌素大环内酯类喹诺酮类环丝氨酸吡咯类林可霉素类甲硝类咪康唑氨基糖苷类呋喃类酮康唑夫西地酸新生霉素杆菌肽莫比罗星香豆霉素细菌的耐药性天然或突变产生的耐药性-染色体遗传基因介导DNA自发变化，只对一种或两种线类似的药物耐药，较稳定，发生率低，居次要地位获得耐药性或质粒介导的耐药性质粒是一种染色体外的DNA，几乎所有致病菌均具有耐药质粒，通过耐药质粒传递的耐药现象是自然界细菌耐药的主要现象耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的产生：破坏抗菌药物ß内酰胺酶：A组水解青霉素，如G-菌的TEM-1酶；B组金属酶；C组包括ampC基因，水解头孢类；D组苯唑西林水解酶氨基糖胺类钝化酶：三类12种，竞争干扰不能与核糖体结合，失去干扰功能氯霉素乙酰转移酶：转化氯霉素失去活性红霉素酯化酶：水解内酯环失去活性药物渗透障碍：膜孔蛋白、泵出系统，细胞壁结构靶位改变：结合蛋白结构改变、新的低亲和力结合蛋白；靶位酶结构改变，如二氢叶酸合成酶、DNA旋转酶等其他：细菌可增加药物拮抗物的产量，如耐药金葡菌株中的对氨苯甲酸产量为敏感菌的20倍-磺胺耐药；耐药性的发生机制尽量避免不恰当的用药除非有明确指征一般不提倡预防用药尽量避免皮肤和粘膜局部应用抗生素(外用制剂除外)病毒感染、原因未明发热，除并发细菌感染或病情危重外，不宜轻易采用抗生素治疗联合用药必须有明确的指征：病因未明、免疫缺陷、单药不能控制的严重感染；多种细菌引起的混合感染，长期用药可能产生细菌耐药者，联合后可使毒性减小并使疗效增强等抗菌药物临床应用的基本原则医院获得性感染的抗菌药物治疗正确使用抗生素控制感染提高治愈率降低细菌耐药的发生率避免产生不良反应经验性治疗急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料针对性治疗根据临床情况，参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素医院获得性感染的抗菌药物治疗全球范围内：如何防止出现耐药菌株是抗生素使用中的一个重要的问题由三代头孢菌素而产生的耐药，已成为感染无法控制的主要原因策略性换药是当前解决耐药问题的重要措施之一医院获得性感染的抗菌药物治疗策略性换药治疗原则在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素可替代三代头孢菌素的药物：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等医院获得性感染的抗菌药物治疗危及生命的严重感染应尽早的经验性使用广谱高效的抗生素可选用的药物:美罗培南、亚胺培南、万古霉素、替考拉宁一般性感染，病情不是危重的病人应减少广谱抗生素的应用医院获得性感染的抗菌药物治疗对产ESBL细菌感染的治疗对策1.亚胺培南、美罗培南为最佳选择2.应用具有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素3.第四代头孢菌素应根据药物敏感试验4.CMZ、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感)5AMK可以试用(药敏实验敏感)6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)医院获得性感染的抗菌药物治疗医院获得性感染的抗菌药物治疗碳青霉烯类的应用原则危及生命的感染易早期使用剂量不宜太大同时根据临床情况，可以考虑使用抗真菌药物，保护肠道，注意菌群失调使用时间不宜过长目前出现的耐药菌株：铜绿假单胞菌1996肺炎克雷伯菌1995鲍曼不动杆菌1991阴沟肠杆菌1996粘质沙雷菌1990医院获得性感染的抗菌药物治疗严重感染伴血液动力学不稳定和/或MODS患者

经验性治疗：碳青霉烯类/或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物

目标性治疗：根据患者细菌学调查结果，结合临床疗效，选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用医院获得性感染的抗菌药物治疗一般院内中-重度和手术后常规控制感染的患者经验性治疗：根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时联合应用氨基糖苷类药物目标性治疗：根据患者病灶细菌学调查结果，选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物医院获得性感染的抗菌药物治疗特异性病原学治疗的用药青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）抗生素：轻度耐药：加大青霉素剂量或选用三代头孢中度耐药：三代头孢＋万古霉素重度耐药：治疗困难，可选用万古霉素，恶唑烷酮类药物（利奈唑烷）、链阳性菌素类药物（奎奴普丁/达福普汀）特异性病原学治疗的用药肠杆菌科(大肠、克雷伯、变形、肠杆菌属等)

首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）

替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂厌氧菌：

首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁特异性病原学治疗的用药铜绿假单胞菌：

首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类

替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南不动杆菌：

首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺+

头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶特异性病原学治疗的用药最佳剂量：HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗成人静脉用药剂量抗生素剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类

头孢吡肟

头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南

美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类

左旋氧氟沙星

环丙沙星万古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416每千个患者日DDDYear耐药株(%)抗生素的使用和耐药MRSA,VRE,NTUH1991-2004每千个患者日DDDYear耐药株百分比针对引起院内感染病原的抗生素的使用和耐药-HsuehPRetal.unpublisheddataESBL-2003(%)E.coli 14.2K.p 14.0MRSA的发生率

与第三代头孢菌素使用量的关系耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888“抗菌治疗的附加损害”“附加损害”一词指的是抗菌治疗引起的生态学不良反应:选择出耐药菌株出现不期望的发展:如耐药菌的定殖或感染PatersonDLetalClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.对抗生素耐药菌的选择作用使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱ß-内酰胺酶的克雷白菌耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长共选择的一般机制对X敏感

(MIC<8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素SelectionofresistantmutantsbyantibioticexposureClonalspreadofresistantstrainsamonghospitalizedpatientswithinandbetweeninstitutionsTransferofgeneticdeterminantsofresistancebetweenbacterialstrainsSelectionofmutantswithcross-resistancetootherantibioticclasses耐药产生和播散的重要因素

抗生素治疗无效情况的处理1.抗生素不能覆盖的细菌（亚胺培南）2.出现耐药菌株3.抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足4.患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶