2022年医学专题-多重耐药菌监测与防控

多重耐药菌监测(jiāncè)与防控乳山市人民(rénmín)医院检验科侯盼飞第一页，共六十一页。1S：敏感（sensitive）R：耐药（resistance）I：中敏（intermediate）N/R：结果不报告。临床上不要(bùyào)考虑此药MIC：最低抑菌浓度，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。区别于纸片法抑菌圈（越大越敏感）对不同抗生素MIC没有可比性。如大肠埃希菌对氨曲南MIC=8为敏感，对环丙沙星MIC=4即为耐药。细菌(xìjūn)药敏报告部分代码解释第二页，共六十一页。2BLAC：β-内酰胺酶阳性ESBL：超广谱(ɡuǎnɡpǔ)β-内酰胺酶阳性NEG：阴性POS：阳性第三页，共六十一页。3第四页，共六十一页。4敏感性：环丙沙星>厄他培南>丁胺卡那霉素?MIC中敏范围(fànwéi)：1-4；4-1616-64第五页，共六十一页。5用于筛查MRS。头孢西丁筛选(shāixuǎn)第六页，共六十一页。6可诱导(yòudǎo)的克林霉素葡萄球菌对克林霉素的耐药包括两种类型：结构耐药和诱导耐药，后者通过一般的药敏试验无法检测。我们细菌培养与药敏报告中的“可诱导的克林霉素”主要(zhǔyào)用于检测葡萄球菌对克林霉素的诱导耐药。当该试验报告为阳性时，说明克林霉素极可能已产生诱导耐药，即使药敏结果显示对克林霉素敏感，也不建议临床大夫使用克林霉素。第七页，共六十一页。7克林霉素敏感(mǐngǎn)，可诱导的克林霉素阳性不建议(jiànyì)使用克林霉素第八页，共六十一页。8可诱导(yòudǎo)的克林霉素N/R，Why？第九页，共六十一页。9庆大霉素（增效）、链霉素（增效）在肠球菌感染（如肠球菌心内膜炎）的治疗中，单独使用青霉素或氨苄西林往往会导致治疗失败，如与一定量的链霉素或庆大霉素连用(liányòng)，可以起到增效作用，提高临床治愈率。如庆大霉素（增效）、链霉素（增效）报告结果为敏感时，说明它们与青霉素、氨苄西林有协同作用，可以联用；如报告结果为耐药，则表示二者无协同作用，不建议联用。第十页，共六十一页。10肠球菌(qiújūn)庆大霉素（增效）庆大霉素+青霉素第十一页，共六十一页。11多重耐药菌监测(jiāncè)与防控基本概念常见种类临床意义预防(yùfáng)监控第十二页，共六十一页。12引子(yǐnzi)2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死(zhìsǐ)的人数可能超过艾滋病。2007年11月：新华社报告，上海发现“超级细菌”。第十三页，共六十一页。132010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界(shìjiè)范围内流行。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。第十四页，共六十一页。14超级细菌(xìjūn)的本质是多重耐药菌第十五页，共六十一页。15多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）概念：指对临床使用的三类(sānlèi)或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类而非三种。对某一抗生素天然耐药不纳入判断标准。重点(zhòngdiǎn)第十六页，共六十一页。16泛耐药概念：泛耐药（pan-drugresistance,PDR）对临床使用的五类抗菌药物都耐药。一般仅对粘菌素和/或替加环素敏感(mǐngǎn)。属于多重耐药菌多为非发酵菌。第十七页，共六十一页。17G-常用(chánɡyònɡ)的抗菌药物头孢菌素类碳青酶烯类β-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基(ānjī)糖苷类第十八页，共六十一页。18细菌(xìjūn)主要耐药机制产生灭活酶，如ESBL；改变靶位蛋白改变外膜通透性，减少抗生素进入；主动外排增强，增加(zēngjiā)外流。第十九页，共六十一页。19常见(chánɡjiàn)多重耐药菌包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物(yàowù)肠杆菌科细菌（CRE）、鲍曼不动杆菌（CRAB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌需报告(bàogào)第二十页，共六十一页。20MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写(suōxiě)。具有耐受甲氧西林的能力，是院内感染的重要病原菌之一。检测方法：苯唑西林、头孢西丁筛选试验第二十一页，共六十一页。21头孢西丁筛选(shāixuǎn)试验用于检测金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌对青霉素酶稳定型β-内酰胺类抗生素（如苯唑西林）的药敏性。头孢西丁筛选苯唑西林报告POSRMRSPOSSMRSNEGRMRSNEGSMSS第二十二页，共六十一页。22耐甲氧西林(xīlín)金黄色葡萄球菌界定：对苯唑西林耐药和/或头孢西丁筛选阳性。对全部青霉素类、头孢菌素类（除头孢洛林）、碳青霉烯类和含β-内酰胺酶抑制剂的药物均不敏感，即使体外药敏结果敏感，治疗效果也不好。常常同时耐其他抗生素如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等。万古霉素作为临床(línchuánɡ)治疗的最后防线。第二十三页，共六十一页。23该MRSA同时对青霉素类、头孢菌素类、氨基(ānjī)糖苷类、大环内酯类耐药第二十四页，共六十一页。24超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamase）可以水解灭活青霉素类、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶等）和单环β-内酰胺类抗生素（如氨曲南）通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉(kèlā)维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。

ESBLs第二十五页，共六十一页。25初筛：对氨曲南或三代头孢（如头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松）中的一种(yīzhǒnɡ)耐药确证：头孢噻肟与头孢噻肟-克拉维酸MIC比值或头孢他啶与头孢他啶-克拉维酸MIC比值>4产ESBLs细菌(xìjūn)检测第二十六页，共六十一页。26产ESBLs细菌(xìjūn)特点对任何头孢菌素和氨曲南都不敏感，即使(jíshǐ)体外药敏结果为敏感，治疗效果也是不好的。常同时对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类也耐药。需依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。第二十七页，共六十一页。27产ESBL无论体外药敏结果如何(rúhé)，

对头孢菌素类和氨曲南均报耐药第二十八页，共六十一页。28耐万古霉素肠球菌(qiújūn)（VRE）：粪肠球菌、屎肠球菌耐碳青霉烯类细菌：对亚胺培南和/或美罗培南耐药，常见的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)第二十九页，共六十一页。29多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)

临床(línchuánɡ)常用抗生素仅对氨基糖苷类敏感第三十页，共六十一页。30MR-AB一旦(yīdàn)对碳青霉烯类耐药，供选择的只有粘菌素和替加环素第三十一页，共六十一页。31乳山市人民(rénmín)医院2013年第一、二、三季度多重耐药菌检出情况感染(gǎnrǎn)现状第三十二页，共六十一页。322005-2009年上海某医院鲍曼不动杆菌(gǎnjūn)对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年WHY？耐药菌、耐药率逐年(zhúnián)增加第三十三页，共六十一页。33耐药菌增加(zēngjiā)的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力(yālì)）耐药菌传播增加第三十四页，共六十一页。34强效抗生素强效抗生素高耐药基因多重耐药泛耐药耐药菌产生(chǎnshēng)增加第三十五页，共六十一页。35AntimicrobialResistance恶性循环(èxìngxúnhuán)耐药性增加

更广谱抗菌药物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection第三十六页，共六十一页。36耐药菌传播(chuánbō)增加耐药菌患者(huànzhě)卫生(wèishēng)表面医疗表面易感患者工作人员手痰皮屑排泄物飞沫第三十七页，共六十一页。37上海市四家医院碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌同源性分析图谱注：M为标准(biāozhǔn)参考物，A1-A14为A型，B1、B2为B型，C1为C型，D1为D型耐药菌传播(chuánbō)增加第三十八页，共六十一页。3880株细菌可分为(fēnwéi)7型。A型67株（83.8%），为主要克隆株，又分为8个亚型。

B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。PFGE聚类分析图第三十九页，共六十一页。39多重耐药菌的危害(wēihài)增加疾病负担病死率高我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%延长(yáncháng)住院日，影响床位周转率增加住院费用3~3.75倍影响医疗安全和质量耐药菌暴发隐患医院感染风险增加威胁医务人员的安全职业安全家人健康第四十页，共六十一页。40我们(wǒmen)还可将多重耐药菌带到清洁区金黄色葡萄球菌阳性电梯(diàntī)开、关按钮休息室写字台、衣柜门把手、电灯开关、水龙头鲍曼不动杆菌阳性电梯间门把手电梯上、下按钮写字台、衣柜、水龙头第四十一页，共六十一页。41多重耐药菌防控第四十二页，共六十一页。42第四十三页，共六十一页。43我国控制(kòngzhì)耐药菌感染的措施2004年《抗菌药物指导原则(yuánzé)》2008年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。2009年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。第四十四页，共六十一页。44一、加强多重耐药菌医院感染管理(guǎnlǐ)二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测卫生部办公厅关于印发(yìnfā)《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011年）第四十五页，共六十一页。45一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理：制定制度、防控措施（二）加强重点环节管理：重点科室、重点人群（三）加大人员培训力度：提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识(zhīshi)培训第四十六页，共六十一页。46二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（重点(zhòngdiǎn)）（二）严格实施隔离措施（重点）第四十七页，共六十一页。47（二）严格实施隔离(gélí)措施1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有(蓝色)隔离标识,床边柜上备有快速手消毒液，医疗废物专用箱。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置(liúzhì)各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。重点第四十八页，共六十一页。482.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者安排在最后(zuìhòu)进行；接触体液、分泌物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，操作后进行手卫生。4.患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。第四十九页，共六十一页。49多重耐药菌进行专门标记(biāojì)（德国某医院）第五十页，共六十一页。50（三）遵守(zūnshǒu)无菌技术操作规程

（四）加强清洁和消毒工作对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如监护仪、呼吸机、听诊器、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当(yīngdāng)立即消毒。患者生活废物和诊疗过程中产生的废物按医疗废物处理出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。第五十一页，共六十一页。51三、合理使用抗菌药物：根据药敏结果(jiēguǒ)选择抗生素四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作：及时送检、主动筛查（二）提高临床微生物实验室的检测能力：及时反馈第五十二页，共六十一页。52第五十三页，共六十一页。53第五十四页，共六十一页。54

预防(yùfáng)抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗(zhìliáo)预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制(è