癌痛治疗原则及滴定介绍

癌痛治疗标准及滴定相关介绍

肿瘤科：-01-29第1页癌痛规范化示范病房标准重点第2页癌痛治疗标准——权威指南推荐强阿片类药品用于中重度癌痛治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提升生活质量内容第3页当前慢性疼痛管理不足

31%患者主诉他们疼痛

非常严重，难以忍受140%

患者主诉他们疼痛没有得到妥善治疗164%

服用处方药患者主诉他们疼痛有时候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain;10:287–333第4页WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123无癌痛强阿片类药品非阿片辅助用药低剂量强阿片类药品非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛连续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛连续或疼痛增加WHO三阶梯阶梯:新模式第5页阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬酸钠，塞来昔布第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片阶梯惯用药品阶梯惯用药品第6页不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚1.5g/d，塞来昔布0.4g/d使用非甾体抗炎药，用药剂量到达一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药品毒性反应将显著增加。NSAIDs治疗癌痛不足中华人民共和国卫生部(卫办医政发[]161号).临床肿瘤学杂志.;17(2):153-158.中国癌症疼痛诊疗规范()指出：

非甾体类药品(NSAIDs)治疗癌痛存在不足第7页国内外权威指南推荐：

强阿片类药品用于中重度癌痛治疗癌症疼痛诊疗规范1假如能到达良好镇痛效果，且无严重不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药品重度疼痛首选强阿片类药品欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药品治疗癌痛指南2可考虑低剂量三阶梯强阿片类药品替换可待因或曲马多1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.;23(Suppl7):vii139-vii154.欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南3考虑低剂量强阿片药品联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药品替换药品第8页癌痛治疗标准——权威指南推荐强阿片类药品用于中重度癌痛治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化滴定方式奥施康定®有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提升生活质量内容第9页吗啡即释片在临床实践中碰到问题半衰期短，轻易出现“峰谷”现象滴定中癌痛患者疼痛重复，影响滴定结果1降低患者镇痛满意度，造成患者对镇痛治疗依从性差吗啡滴定步骤繁琐专业医务人员相对缺乏实际情况1一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化镇痛治疗开展4h滴定频率高打断患者休息及睡眠2直接影响患者对镇痛治疗依从性24h剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药品来控制癌痛包括到较复杂药品换算3造成中重度癌痛患者疼痛控制不足主要原因之一1.原凌燕,等.临床肿瘤学杂志.;20(8):722-725.2.彭秀兰,等.实用医院临床杂志.;12(5):147-149.3.温一阳,等.医药论坛杂志.;33(12):111-113.第10页指南推荐阿片类缓释剂也能够作为滴定药品癌症疼痛诊疗规范1对疼痛病情相对稳定患者，可考虑使用阿片类药品控释剂作为背景给药欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药品治疗癌痛指南2推荐滴定药品包含即释和缓释口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.第11页利用羟考酮缓释片进行滴定依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯口服首选羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相同，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，快速首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南要求即释吗啡5-15mg起始剂量要求羟考酮缓释片缓释部分药品浓度呈平台状态，连续镇痛12小时，在此基础上，用速释药品深入滴定，有利于加速滴定完成用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，轻易掌握，便于普及第12页羟考酮缓释片组1h疼痛缓解率

显著优于吗啡即释片组1.赵建国,等.中国药房.;25(46):4369-4371.2.钟爱虹,等.中国肿瘤临床与康复.;22(3):355-3582项RCT报道了滴定1h疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h疼痛缓解率显著增高216%第13页羟考酮缓释片组滴定周期

显著少于吗啡即释片组P<0.00012项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）1.吴国武,等.中国肿瘤临床与康复.;21(5):599-602.2.陈韵,等.浙江医学.;36(13):1144-1146,1181.与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组滴定周期显著缩短第14页第一步确定初始剂量

疼痛影响睡眠

或NRS≥4分

阿片类药品耐受

计算前24h所需阿片类药品总量，转化为等

效奥施康定再除以2

阿片类药品未耐受口服奥施康定10mg（NRS4-6分）

或20mg(NRS

7-10分）

（镇痛作用1h达峰）第15页耐受（Tolerant）：

指连续使用物质（酒或药品）后，对其剂量反应下降，所以需要增加酒或药品剂量以到达原来剂量所产生效应，生理和心理社会原因对耐受发生都有影响阿片类药品耐受（OpioidTolerant）？

FDA将每日最少接收60mg吗啡或30mg羟考酮或者其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受（NCCN指南定义）阿片未耐受（OpioidNaϊve）没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者，所以也没有表现出显著耐受目标：确定滴定初始剂量第16页第二步：第1天药品调整～

患者及家眷任何时候：·疼痛不能耐受

或影响睡眠，·口服奥施康定基础剂量50%速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）第17页第三步：第2、3天动态评定每二十四小时评定镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠奥施康定加量50%疼痛能够耐受且不影响睡眠当前剂量q12h用药假如3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：疼痛不能耐受

或影响睡眠，口服奥施康定基础剂量50%速效制剂解救或等剂量吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）第18页吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量50%奥施康定Xmgq12h解救剂量=Xmg*2*2*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%比如：奥施康定40mgq12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg或7mg吗啡针次日总固定量=前二十四小时总固定量+前日总滴定量第19页药品转换～

等效剂量吗啡针剂吗啡片剂(即释、缓释)奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）

=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h第20页8-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc第21页卫生部诊疗规范

对疼痛病情相对稳定患者，可考虑使用阿片类控释剂作为背景给药，在此基础上备有短效阿片类药品用于暴发性疼痛/1/31Thursday第22页HongmingPan,etal.ClinDrugInvest;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效82.4%患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%患者日服用量为10-30mg患者百分比%患者百分比%91.7%82.4%滴定效果-------奥施康定®起效快，滴定更加快！第23页惯用阿片类药品剂量转化10mg吗啡针=30mg吗啡片

吗啡缓释片30mg羟考酮缓释片15-20mg芬太尼贴剂4.2mg氨酚羟考酮片2.5片可待因200mg曲马多80mg哌替啶150mg第24页