生命体征评估及护理

生命体征评定及护理生命体征评估及护理第1页什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动客观反应是衡量机体状态可靠指标T36.3-37.2℃P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命体征正常范围？生命体征评估及护理第2页体温评定与护理生命体征评估及护理第3页学习内容正常体温及其生理改变异常体温评定及护理体温测量生命体征评估及护理第4页

临床上惯用什么温度来替换体温测量部位平均温度温度范围口温37.0℃36.3-37.2℃腋温36.5℃36.0-37.0℃肛温37.5℃36.5-37.7℃直肠温度是最靠近人体内部温度生命体征评估及护理第5页体温形成：三大营养物质在体内氧化所释放能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它维持体温生命体征评估及护理第6页产热与散热1、产热过程人体经过化学方式产热。产热部位是肝脏和骨骼肌。2、散热过程人员经过物理方式散热。散热主要部位是皮肤，其余路径为呼吸和排泄。（1）辐射：由一个物体表面经过电磁波传至另一个与它不接触物体表面方式。（2）传导和对流：传导是接触物体一个散热方式。对流是经过气体或液体流动来交换热量一个方式。（3）蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量。

生命体征评估及护理第7页体温调整调整体温主要中枢在哪里？温度感受器分布和种类分别是什么？1）分布：人体皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑生命体征评估及护理第8页昼夜年纪：儿童？青壮年？老年？性别:女>男运动：其它：饮食、情绪、药品、环境。

三、体温生理改变清晨2时-6时体温最低、午后2时-8时最高生命体征评估及护理第9页生命体征评估及护理第10页又称发烧，因为各种原因使下丘脑体温调整中枢调定点上移，产热增加而散热降低造成体温升高超出正常范围1.定义要素一：病因

要素二：作用部位

要素三：作用结果（一）体温过高评定生命体征评估及护理第11页㈠体温过高评定1.定义2.发烧程度以口腔温度为例

低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人体最高耐受热为40.6－41.4℃

高达43℃极少存活生命体征评估及护理第12页体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒㈠体温过高评定3.发烧过程生命体征评估及护理第13页特点：产热和散热趋于平衡

体温连续在较高状态连续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：面色潮红、灼热呼吸和心率加紧头痛头晕甚至惊厥昏迷㈠体温过高评定3.发烧过程→高热连续期体温上升期

生命体征评估及护理第14页㈠体温过高评定3.发烧过程→高热连续期→退热期体温上升期

特点：散热大于产热

体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓生命体征评估及护理第15页稽留热：体温连续在39-40℃，达数天或数周，二十四小时波动范围不超出1℃。4.常见热型

体温曲线形态称为热型㈠体温过高评定常见于：肺炎球菌性肺炎伤寒生命体征评估及护理第16页4.热型驰张热：体温在39℃以上，二十四小时内温差达1℃，但最低温度仍高于正常水平。㈠体温过高评定常见于：败血症风湿热化脓性疾病生命体征评估及护理第17页间歇热：体温骤升至39℃以上，连续数小时或更长，然后降至正常或正常以下，经过一段时间间歇，体温又升高，并重复发作，即高热期和无热期交替出现4.热型㈠体温过高评定常见于：疟疾生命体征评估及护理第18页不规则热：发烧无一定规律，且连续时间不定。4.热型㈠体温过高评定常见于：流行性感冒癌性发烧生命体征评估及护理第19页想一想女，35岁，以连续高热1周为主诉入院，体温在39~40℃，二十四小时内体温波动在10℃以内,脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？请问：1.该患者发烧呈何热型？2.入院时发烧程度？3.请根据病人情况提出护理措施。生命体征评估及护理第20页（1）降温处理物理降温局部和全身冷疗药品降温发烧病人护理生命体征评估及护理第21页（2）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5℃（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发烧原因及影响原因饮水饮食量，尿量等生命体征评估及护理第22页

发烧病人护理（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质补充水分2500～3000ml/d生命体征评估及护理第23页（4）确保休息、促进舒适度、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理

发烧病人护理生命体征评估及护理第24页因为各种原因引发产热降低或散热增加造成体温低于正常范围体温不升：体温在35℃以下体温过低评定1.定义体温调整中枢还未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药品中毒2.临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷生命体征评估及护理第25页加盖衣被等给予热饮提升室温暖箱体温过低护理1.保暖办法2.亲密观察测T:q1h3.病因治疗4.配合抢救5.心理护理生命体征评估及护理第26页（一）体温计种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计

3.可弃式体温计体温测量

生命体征评估及护理第27页体温计消毒及检验1.消毒

浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35℃以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用生命体征评估及护理第28页体温计消毒及检验2.检验检验目标：确保测量准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在40℃以下水中测试3min后取出检视；误差在0.2℃以上不能使用。生命体征评估及护理第29页测量体温方法1.操作前准备评定患者并解释患者准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量 护士准备用物准备生命体征评估及护理第30页口腔测温法关键点部位：舌系带两侧舌下热袋时间：3～5min腋下测温法关键点部位：腋窝深处时间：10min直肠测温法关键点部位：肛门内3～4cm；时间：3min2、操作步骤生命体征评估及护理第31页

注意事项检验、清点体温计，正确甩表，水银柱在35℃以下。昏迷、精神异常、婴幼儿、空腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者不宜测口温。注意：进食或面部冷热敷后隔30分钟后才测口温。腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。注意：擦干汗液，夹紧。直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温，心梗则不宜测肛温，造成心动过缓。注意：坐浴或灌肠者30min后测量。生命体征评估及护理第32页

注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。防止影响体温各种原因。不慎咬碎体温计，及时处理马上去除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加紧汞排出。生命体征评估及护理第33页二、脉搏评定与护理生命体征评估及护理第34页

脉搏是怎样形成？评定脉搏应该评定哪些方面？以下病人脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、学习内容生命体征评估及护理第35页一、正常脉搏及生理改变

速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸百分比是4：1

脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁情况（conditionofarterialwall

）：光滑、柔软，有一定弹性（一）正常脉搏影响原因？生命体征评估及护理第36页1、年纪脉率随年纪增加而逐步减低，到老年时轻度增加。普通新生儿、幼儿脉率较快，成人逐步减慢，老年人稍增快。2、性别女性脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。3、活动、情绪普通在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时减慢。4、饮食、药品进食、浓茶或咖啡等可使脉率加紧，禁食和使用镇静剂可使脉率减慢。一、正常脉搏及生理改变（二）脉搏（pulse）生理改变

生命体征评估及护理第37页（一）脉率异常

二、异常脉搏评定及护理

速脉(tachycardia)：成人：P>100次/min

见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等

缓脉(bradycardia)：成人：P60次/min

见于房室传导阻滞、药品生命体征评估及护理第38页间歇脉(intermittentpulse):

在一系列正常均匀脉搏中，出现一次提前而较弱脉搏，其后有一较正常延长间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏评定与护理（二）节律异常

生命体征评估及护理第39页

洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏评定与护理（三）强度异常生命体征评估及护理第40页

早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不但硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁异常二、异常脉搏评定与护理生命体征评估及护理第41页（五）异常脉搏护理关键点休息与活动加强观察准备抢救物品和抢救仪器心理护理健康教育二、异常脉搏评定与护理生命体征评估及护理第42页三、脉搏测量

（一）部位生命体征评估及护理第43页（二）测量步骤

查对、解释→体位→以示指、中指、无名指指尖按于桡动脉→计数→统计生命体征评估及护理第44页脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。脉搏短绌测一分钟生命体征评估及护理第45页（三）注意关键点

选择适当测量部位如：桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉等不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混同。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。测量脉搏同时，应注意脉搏节律、强弱、动脉管壁弹性、担心度等，发觉异常及时通知医生。生命体征评估及护理第46页三、呼吸评定与护理生命体征评估及护理第47页一、正常呼吸及生理改变（一）呼吸过程外呼吸肺通气肺换气气体在血液中运输内呼吸生命体征评估及护理第48页

(三）正常呼吸及生理改变1.呼吸正常值16～20次/分2.生理改变

年纪年纪越小，呼吸频率越快，新生儿约44次/min

性别同年纪女高于男活动猛烈活动可引发呼吸加紧，休息、睡眠呼吸减慢情绪强烈情绪改变，如恐惧、愤恨等可引发呼吸加紧其它：气压等生命体征评估及护理第49页

频率异常深浅度异常节律异常声音异常：蝉鸣样呼吸，见于喉头水肿，喉头异物

鼾声呼吸，见于昏迷病人、呼吸暂停综合征二、异常呼吸评定及护理（一）异常呼吸评定生命体征评估及护理第50页>24次/分<10次/分浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度节律（一）异常呼吸评定生命体征评估及护理第51页呼吸困难（dyspnea）定义：指患者主观上感到空气不足，胸闷，客观上表现为呼吸费劲，可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸机参加呼吸活动及末梢发绀。并有呼吸频率、节律和深浅度异常。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难：三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。呼气性呼吸困难混合性呼吸困难生命体征评估及护理第52页（二）异常呼吸护理办法

保持呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时去除呼吸道分泌物，帮助排痰，必要时给予吸痰药品及吸氧

依据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改进呼吸困难改进环境

保持空气新鲜，禁止吸烟加强观察观察呼吸频率、节律改变，有没有呼吸困难等心理护理

健康宣传教育生命体征评估及护理第53页用物准备病人准备步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有没有呼吸困难计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动次数。统计三、呼吸测量生命体征评估及护理第54页四、血压评定与护理生命体征评估及护理第55页血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁侧压力。普通指动脉血压。一、正常血压及生理改变生命体征评估及护理第56页（一）正常血压值正常成人平静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理改变生命体征评估及护理第57页（二）生理性改变①年纪性别：随年纪增加而逐步增高，更年期以前女性略低于男性。②昼夜和睡眠：清晨最低，黄昏最高，睡眠不佳时血压稍增高。③情绪与疼痛：担心、恐惧、兴奋等收缩压可增高。④体位（站>坐>卧）⑤部位（下肢>上肢20-40mmhg,右上>左上10-20mmhg）⑥环境温度在严寒环境中收缩血压可上升，高温环境可略下降。⑦其它（运动、吸烟、饮酒等）一、正常血压及生理改变

生命体征评估及护理第58页

未服用降压药情况下，成人收缩压≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（12Kpa）为高血压。

（1999，WHO/ISH）高血压（hypertension）二、异常血压评定及护理生命体征评估及护理第59页血压水平分类

分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压<120<80正常血压<130<85高血压

14090I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180110单纯收缩期高血压

140<90中国高血压防治指南生命体征评估及护理第60页（二）低血压（hypotension）

血压低于90／60mmHg，称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者二、异常血压评定及护理生命体征评估及护理第61页加强观察：亲密观察血压改变；合理用药2.休息与活动：高血压早期不限制普通体力活动，但防止重体力活动；血压较高时应嘱其卧床休息。

3.心理护理：保持病人良好心理状态，向病人说明疾病过程，训练病人自我控制能力，消除担心心理。4.生活规律：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质，确保足够睡眠。5.健康教育：指导病人科学生活方式，认识血压监测主要性，学会自我监测血压及紧急情况下处理方法。（三）高血压患者护理办法生命体征评估及护理第62页三、血压测量

直接测量法间接测量法将溶有抗凝药长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时血压数据，可连续检测动脉血压改变，是一个创伤性检验临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者血压监