某检测机构首次、扩项评估申请书

202/004A—1上海市建设设工程材材料和建建设机械械检测机机构首次、扩项项评估申申请书申请单位：：会员证号：：申请日期：：上海市建设设工程检检测行业业协会填表须知1.填写写应准确确无误、字字迹清楚楚。2.用墨墨水笔书书写，不不得使用用铅笔或或圆珠笔笔。3.如书书写错误误需修改改，不得得涂改，应应在错误误处中央央划两条条横线，将将正确内内容书写写在右上上角，并并在改动动处加盖盖改动人人印章。4.本报报告中带带有□的条款款为可选选项，申申请人在在□中打√者为有有效内容容。5.如果果填写内内容超过过表栏的的容量，可可用A44纸附页页。6.本申申请书附附表的电电子文档档应存入入软盘与与申请书书一同提提交。7.本申申请书经经申报单单位盖章章、法定定代表人人签名后后生效。一、申请单单位基本本情况单位全称：：试验室地址址：邮政编编码：所属区（县县）：传真真：电子信信箱：法定代表人人：职职务：电话：联系人：职职务：电话：成立日期：：注注册资本本：万元法人类型：：□独立立法人□委托托法人□其他他法人性质：：□企业业法人□事业业法人□□社团团法人□行政政法人行业信息管管理系统统城域网网入网情情况：是否配备服服务器和和网关服服务器：：□已配备备□未配备备是否申请宽宽带联入入互联网网：□□已联联入□□未联联入是否采用经经SCEETIAA认可的的检测软软件：□□已采采用□□未采采用申请评估前前一年检检测工作作量：万项项申请评估之之日前11年以内内是否有有下列不不良记录录：□是□否a）出具虚虚假检测测报告，以以及检测测报告数数据和检检测结论论与实测测数据严严重不符符合的；；b）发生重重大责任任事故的的；c）伪造SSCETTIA建建材检测测机构评评估认可可证书和和认可标标志章从从事建材材检测活活动的；；d）其他可可能影响响检测质质量的违违法违规规行为。通过计量认认证及资资质、实实验室认认可情况况时间认可/计量量认证（验验收）机机构证书编号前一年参加SSCETTIA组组织的能能力验证证情况时间检测项目及及参数能力验证结结果法定代表人人、首席席执行者者或投资资人是否否是曾经被SCCETIIA取消消会员资资格的单单位的法法定代表表人、首首席执行行者或投投资人？？□是□否二、申请类类型□首次评评估□扩项评评估（原证证书编号号：有效效期至：：）检测机构类类别：□综合类类□专业业类□□专项项类申请评估的的检测项项目：钢材□□水泥泥□□骨料料□□混凝凝土□预制制混凝土土构件砌块□□防水水涂料□道路路和基础础回填材材料□幕墙墙□建设机机械□□木材材□□管材材□□墙板板□掺合合料和外外加剂□饰面石石材□□玻璃璃□□砂浆浆□□门窗窗□内//外墙涂涂料□装饰装装修材料料有害物物质限量量□砖□□防水水卷材□复合地地板□□胶粘粘剂□脚手架架用金属属管及扣扣件□门窗用用型材□沥青及及沥青混混合料□其他：三、人员、设设备和设设施情况况设备及设施施：本试验室建建筑面积积㎡，其其中试验验场地建建筑面积积㎡，恒温恒湿室室建筑面面积㎡，价价值20000元元以上的的测量设设备台（套套），采用数据自自动采集集的测量量设备台台（套），固固定资产产原值元元。人员：现有专职工工作人员员名，其其中：技术人员比比例为%%，具有工工程师及及其以上上技术职职称的名名，具有本本科及其其以上学学历的名名，持证管理人人员名，持持证设备备管理人人员名，持证网络管管理人员员名，持持证试验验人员名名，检测机构自自行培训训执证试试验人员员名，从业资格证证书执证证人员总总计名。首席执行者情况姓名性别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限限本专业工作作简历：：照片技术负责人情况姓名性别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限限本专业工作作简历：：照片四、申请单单位承诺诺本单位愿意意向上海海市建设设工程检检测行业业协会提提供与评评估有关关的任何何信息和和资料，保保证这些些信息和和资料是是真实、准准确的，并并愿意为为评估工工作提供供方便。法定代表人人（签名名）：申申报单位位（盖盖章）年月日日五、随本申申请书提提交的文文件资料料1、法人营营业执照照复印件件（首次次）；2、计量认认证合格格证书及及参数表表复印件件；3、工作场场地平面面图及实实验室平平面布置置图（首首次）；；4、申请项项目及其其参数的的典型检检测记录录和报告告各一份份；5、本申请请书附表表的电子子文档（软软盘）；；6、需要出出具的其其它有关关资料。六、申请书书附表附表1：建建材检测测机构人人员基本本情况表表附表2：建建材检测测机构自自行培训训人员基基本情况况表附表3：建建材检测测机构测测量设备备一览表表附表4：检检测报告告批准人人情况表表附表5：在在用标准准规范一一览表附表6：申申请评估估的检测测项目及及参数表表七、评估依依据上海市建设设工程材材料检测测机构评评估实施施细则（试试行）SCETIIA3301—20003上上海市建建设工程程检测试试验室测测量设备备管理规规范有关的技术术法规、产产品标准准、试验验标准、技技术规范范、规程程质量体系文文件其他规范性性文件八、上海市市建设工工程检测测协会办办公地点点及联系系方式通信地址::上海海市中山山南二路路7777弄1号177层F座座邮邮政编码码:22000032咨询电话::5422437745联系系人：张张明电子信箱：：weebmaasteer@m网址址：htttp///:附表1：建材检检测机构构人员基基本情况况表2202/04A—1—1第页共页页序号姓名学历身份证号技术职称本专业年限岗位从业资格证证书证书编号注：1、人人员基本本情况表表包括取取得从业业资格证证书和未未取得从从业资格格证书的的所有工工作人员员（不包包括本检检测机构构自行培培训人员员）。22、通过过本检测测机构自自行培训训执证上上岗的检检测人员员（如果果有）应应列入附附表2。3、有效期期内的从从业资格格证书项项目请在在空格内内打“√√”。附表2：建建材检测测机构自自行培训训人员基基本情况况表2202//04AA—1—2第页共页页序号姓名学历身份证号技术职称本专业年限岗位本单位上岗岗证书证书编号注：1、有有效期内内的上岗岗证项目目请在空空格内打打“√”。附表3：建建材检测测机构测测量设备备一览表表202/04A—1－3第页共页页序号设备编号测量设备名名称型号规格测量范围分度值准确度购置日期制造厂放置地点202/04A—1－4附表4：202/04A—1－4检测报告批批准人情情况表第页共页页姓名性别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限限授权批准范范围本专业工作作简历：：照片注：当检测测机构有有多个检检测报告告批准人人时，请请另行附附页填写写。202/04A—1－5附表5：202/04A—1－5在用标准规规范一览览表第页共页页序号标准名名称标准号号备注202/04A—1－6附表6：