Ilizarov技术治疗胫骨骨折术后感染、骨缺损的疗效

Ilizarov技术治疗胫骨骨折术后感染、骨缺损的疗效辛晓林涨林峰;王顺利;史迎宾【摘要】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofIlizarovexternalfixationoftibialbonetransporttech-nique.MethodsThe60casessufferedwithbonedefectandinfectionoftibiaaftersurgeryweretreated,accordingtoIlizarovtechniquestandard,allcasesweretreatedwithsensitiveantibioticspreoperativeandIlizarovdevice.ThedistractionosteogenesisofboneremovalwereevaluatedbytheregularX-rayfilmsexamination.ResultsFollow-uptimewas18~30months.Durationofbonetransporttimewas2~7months,bonetransportlengthwas6~18cm.Therewerenotvascularnerveinjuryandothercomplications.Therewere6casesofpintractreactionand1caseofincisiondermaedema,allcaseshealedaftertreatment.In17cases,therewasmalalignmentinthelaterperiodofbonetransport,afteradjustingthedirectionofbonetransportandalittlebonegrafts,allcasesgotbonehealing.At9monthsafterbonetramsportfinish,accordingtoPaleyetalfracturehealingscorestandard,theresultswasexcellentin45cases,good6,fair8andpoor1.Thebonehealinglocatedintheareaofbonedefectsanddistractionosteogenesiswassatisfactory.Thewoundhealingwasalsosatisfactory.Allpatients'limbslengthrecoveredwell.Nosignificantdifferenceexistedbetweencontralateralcomparison.ConclusionsIlizarovtechniquewithexternalfixationandbonetransporthasdefiniteclinicaleffectsincontrollingtibialpostoperativeinfectionandthereconstructionoflimb

func-tion,throughinfectiondebridement,inflammatorylesionresectionandbonetransportinginrepairingbonedefect.%目的探讨应用Ilizarov外固定架骨搬运技术治疗胫骨骨折术后感染、骨缺损临床疗效.方法对60例胫骨骨折术后感染、骨缺损患者依据Ilizarov技术标准进行治疗.术后定期摄X线片复查，评估牵张成骨情况结果60例均获得随访，时间18~30个月.骨搬运完成时间2~7个月，骨搬运长度6~18cm.患者未出现血管神经损伤等并发症.6例出现钉道反应,1例切口皮缘水肿，均经治疗后愈合;17例搬运后期出现对线不良,经调整骨搬运方向、少量植骨，均获对位对线骨性愈合.骨搬运完成后9个月，按Paleyetal骨折愈合评分标准评价疗效:优45例良6例可8例差1例.骨缺损断端骨愈合及牵张成骨区成骨愈合满意，软组织创面愈合满意，所有患肢长度恢复良好，与健侧对比无明显差异.结论采用Ilizarov外固定架骨搬运技术进行感染扩创、炎性病变切除、骨段搬运修复骨缺损，对胫骨术后感染的控制、肢体功能的重建具有确切的临床疗效.【期刊名称】《临床骨科杂志》【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷)，期】2018(021)002【总页数】3页(P193-195)【关键词】Ilizarov;胫骨感染滑缺损滑搬运;功能重建【作者】辛晓林涨林峰;王顺利;史迎宾【作者单位】郑州市骨科医院骨病骨肿瘤I科,河南郑州450052;郑州市骨科医院骨病骨肿瘤I科,河南郑州450052;郑州市骨科医院骨病骨肿瘤I科,河南郑州I450052;郑州市骨科医院骨病骨肿瘤I科,河南郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R683.42;R619.3;R687.3胫骨骨折常因原始创伤严重、初期处理或内固定技术应用不当导致术后感染，造成骨折延期愈合、骨不连、大段骨缺损以及内固定外露、死骨形成等并发症[1]。传统治疗包括局部清创、控制感染后自体骨移植、异体骨甚至异种骨移植、皮瓣或肌瓣显微外科技术修复创面;但患者往往伴有血管损伤而无法保证游离移植骨与皮瓣的血管吻合，治疗难度大、时间长、效果差、患者经济负担重、后遗症多，甚至需要截肢，并且抗菌药物很难到达骨皮质的内部,内固定表面的细菌难以清除，随之产生疼痛、肢体功能障碍等问题。2011年1月~2015年6月，我科应用Ilizarov技术治疗60例胫骨骨折术后感染、骨缺损患者，在控制感染的同时恢复了伤肢的长度，疗效满意，报道如下。1材料与方法1.1病例资料本组60例房43例女17例，年龄10~65岁。左侧32例右侧28例。感染性骨外露24例,感染性骨不连、骨缺损36例。骨折按Paleyetal分型[2]:A2型27例,B2型13例B3型20例。1.2治疗方法患者术前均应用敏感抗生素治疗。腰硬联合麻醉下手术，术中均扩大清创，彻底清除坏死骨与软组织。按照标准安装Ilizarov外固定架，根据术前预定搬运骨段平面调整搬运环架，角度穿入全针、半针各1根并牵张固定，以截骨线为中心纵向切开约1cm切口，骨膜下沿截骨线潜行分离胫骨骨膜并孔双通道截骨器微创截骨，牵拉分离截骨段后再手动纵向加压固定，必要时辅助负压闭式弓流(VSD)+游离皮片移植辅助创面修复治疗。本组除7例年龄＜15岁的患儿于术后7d开始行骨段滑移操作外，其余患者均于术后14d开始行骨段滑移操作。术后即行固定患肢肌群等长收缩和邻近关节功能锻炼,定期摄X线片复查，评估牵张成骨及矿化情况。搬运期和牵张骨段矿化初期患肢部分负重功能锻炼，后期逐渐增加负重并最终扶拐行走。2结果患者均获得随访，时间18~30个月。骨搬运速度0.6~1.2mm/d,骨搬运长度6~18cm,骨搬运完成时间2~7个月。佩戴Ilizarov外固定架时间13-21个月。骨愈合时间8-20个月，完全负重时间为7-12个月。骨搬运完成后9个月，按Paleyetal骨折愈合评分标准［2］评价疗效:优45例，良6例，可8例，差1例。骨缺损断端骨愈合及牵张成骨区成骨愈合满意，软组织创面愈合满意，所有患肢长度恢复良好，与健侧对比无明显差异。6例术后出现针道反应，予周围软组织松解、局部换药后愈合;1例术区瘢痕切口处皮缘水肿，颜色稍暗，部分坏死，予VSD、活血化瘀药物治疗及红外线理疗后愈合;搬运后期17例出现对线不良，通过调整骨段搬运方向，恢复对位对线，同时行两端骨质新鲜化，取少量髂骨植骨，均获稳定骨性愈合。未出现血管神经损伤等并发症。典型病例见图1、2。3讨论3.1Ilizarov技术优、缺点本组应用Ilizarov技术,通过骨搬运控制感染、修复重建胫骨术后感染所致皮肤软组织缺损和大段骨缺损，使得清除感染病灶、治疗骨不连、修复软组织缺损和均衡肢体长度能够同步进行，相对自体松质骨移植及带血管蒂的骨移植等修复方法，有以下优点［3］:①对疑有感染或无血运的死骨、病骨及软组织，除保留重要血管神经外可大块、大段切除，可不考虑一期软组织覆盖，清创彻底。②多枚克氏针、多个平面张力固定环架，周围软组织损伤小，患肢截骨断端对位对线稳定应力分布均匀，同时能纠正先前存在的内外卜翻、内外卜旋、成角等畸形，达到矫形目的。③夕卜固定稳定牢靠,无需任何内固定或其他外固定辅助，患者可早期部分负重,有利于膝、踝关节活动度恢复。④搬运骨段截骨线接近干骺端，血运丰富，成骨快，延长充分，愈合良好,可修复大段骨缺损,本组胫骨延长最长达18cm。⑤搬运缓慢，约1mm/d,分4~6次完成，穿行的张力克氏针以钝形分离沿肌纤维间隙移行,神经、血管牵拉或血管危象极少发生，安全性高。⑥感染骨段及失活组织彻底清理后,周围软组织缝合张力减小，即使不能一期闭合的创面，应用VSD覆盖后肉芽组织生长满意,有利于游离植皮修复创面,相对于带血管蒂皮瓣移植手术操作简单,创伤小，并发症少。缺点:①治疗周期较长。②部分患者需忍受持续慢性疼痛以及钉道感染的困扰。③笨重的外固定支架导致患者穿衣、行动不便。④骨搬运结束,部分患者需要附加植骨。⑤需要专业医师操作。3.2手术注意事项①避免在合并全身感染的急性炎症期施行手术，以免加重感染。②常规行术前、术中伤口及创面分泌物细菌培养，选择敏感抗生素控制炎症。③搬运开始后每隔2周应行X线检查，观察骨生长状况,调整骨搬运时机及搬运速度，儿童成骨较快,可适当缩短搬运时间，加快搬运速度;年长及营养不良者则需适当减慢搬运速度,放缓搬运频率。处于生长发育期的患者，可适当加快骨延长速度达1.5mm/d,成骨良好;年龄＞55岁或损伤严重、骨与软组织条件极差的患者,须适当控制搬运速度在0.5~0.75mm/d为宜,并密切观察患者反应及X线提示的骨搬运和骨质矿化情况。本组有5例患者年龄＞55岁，术后搬运速度1mm/d,但X线检查发现骨生长不良，骨矿化差,考虑与局部软组织瘢痕形成、血循环差有关,及时停止并反向搬运2cm,如此往返2个循环；复查X线片显示骨痂生长满意后，继续原方向搬运,取得满意效果。④当搬运骨段与目标骨端接触后,原缺损部位纤维修复常常有纤维组织填充甚至影响端端相对、骨质愈合，可行骨接触端清理、新鲜化,必要时取少量自体髂骨填充植骨,促进骨愈合。图1患者，男，50岁，右胫腓骨骨折行切开复位内固定术后感染、软组织缺损、钢板及骨外卜露，行内固定取出、感染骨段切除，Ilizarov外固定架固定、骨搬移修复术A.术前外观，软组织缺损、胫骨及内固定物裸露；B.术前X线片，显示断端密度不均，无明显骨痂生长，Paleyetal分型A2型；C.取出内固定、感染骨段切除、下段截骨、Ilizarov外固定架固定术后X线片，显示死骨去除彻底；。.术后14d开始以平均1mm/d速度行骨搬移，搬移过程中根据牵张成骨骨段矿化情况对搬移速度进行微调，调整区间0.75~1.20mm/d,36周后X线片显示两断端会师，截骨牵张成骨骨段矿化良好;E.术后18个月X线片，显示断端愈合，牵张成骨骨段矿化良好，拆除Ilizarov外固定架图2患者，男，10岁，左胫骨中下段开放骨折并软组织毁损伤，行骨折复位外固定架固定+肌皮瓣转移术，术后感染，行Ilizarov外固定架固定、骨搬移修复术A.术前外观，左小腿内侧皮瓣红肿、钉道渗出；B.术前X线片，显示胫骨中下段骨折、断端骨皮质密度不均、钢针内固定存留，Paleyetal分型B2型；C.术后取出内固定、感染骨段切除、上段截骨、Ilizarov外固定架固定后X线片，显示胫骨中下段死骨去除彻底，骨质缺损；D.术后16周X线片，显示断端会师，牵张成骨骨段矿化良好；£.术后13个月X线片，显示断端愈合，牵张成骨骨段矿化良好，拆除Ilizarov外固定架综上所述,Ilizarov骨搬运技术在治疗胫骨骨折感染合并骨与软组织缺损过程中容易操作，并发症较少，患者能够早期进行功能锻炼