心肌标记物的临床应用进展-孟晓萍课件

心肌标记物的临床应用进展吉大二院心内科孟晓萍历史演变历程

50,60,70年代CK.LDLAST,CK-MB作为诊断AMI的较重要的酶谱,1979年WHO和世界心脏病学会发布第一个诊断急性心肌梗死的官方文件.，把血清AST、LDH、CK和CK-MB组成血清心肌酶谱作为作为诊断AMI的重要依据之一官方文件是心肌标记物发展的里程碑八十年代CK-MB作为诊断AMI的金指标.九十年代cTnT首次用于不稳定性心绞痛，2000年ESC/ACC发布了文件提出了新的急性心肌梗塞诊断标致，肌钙蛋白是心肌损伤标志物的确定2007年ESC/ACC/AHA/WHF组成工作小组发表了心肌梗死的全球统一定义.最好使用肌钙蛋白诊断心肌梗塞,CK-MB仅为替代指标新定义.的公布是得心肌损伤标志物再次改写了心肌梗塞的定义,已从辅助的诊断手段走向核心手段以肌钙蛋白C反应蛋白.B行利钠肽等新的心肌损伤标志物不断涌现什么是理想的心肌缺血坏死标记物？1高度的临床敏感性2高度的特异性持续异常时间长3分子量低，早期释放入血4在正常血液中基本没有或微量。目前没有任何一个标记物能满足以上条件。心肌标志物心肌血液动力学障碍标记物动脉粥样硬化斑块不稳定标记物血管内皮功能不全标记物心肌炎症反应标记物心肌缺血坏死标记物心肌标记物的分类公认的优先检测顺序肌钙蛋白I/TCK-MBMB肌酸激酶肌钙蛋白I肌钙蛋白T游离4.1%3-5小时内升高5%2-4小时内升高复合体三个亚基95.9%别15-20小时达高峰，95%心肌缺血、缺氧时，游离的肌钙蛋白I/T迅速通过受损的细胞膜进入间质、血管，血清游离肌钙蛋白I水平3-5小时内升高，复合体15-20小时达高峰，急性心肌梗塞的首选指标在急性心肌梗塞发作的2小时内敏感性45%2-4小时内敏感性60%4-6小时内敏感性90%6小时内敏感性100%

2-8小时释放入血候12-24小时达高峰在血中维持秩序14天.不稳定心绞痛的最佳指标微小心肌损伤，特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，肌钙蛋白升高.在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能，H-FABP分子量小可快速进入血液心梗早期0-3小时可以检测健康人血清H-FABP水平为（2.1±1.1）诊断心梗的界值＞5.3µg/L在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）早期预测和诊断AMI0-3h开始升高 8h达高峰 12-24小时消失在胸疼症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）我们的结果胸疼

3-12小时检测敏感度相似.心肌炎症反应的标志物C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白采用常规CRP检测方法来判断心血管疾病，由于缺乏敏感性和精确性，在应用上受到很大限制。当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确而真实的反应病情，因此诞生了“高敏C-反应蛋白生理基础CRP是急性时相反应蛋白之一，是炎症的标志物本身尽管是非特异性的，但对于细菌感染、各种炎症过程及组织坏死与损伤及其恢复期的筛检、检测、病情评估与疗效判断都具有重要价值，已广泛应用。高敏C-反应蛋白(hsCRP)健康人0.58-1.13mg/L心血管病危险分类<1mg/l相对低危险1.0-3mg/L中度危险3mg/L度危险

脑钠素(BNP)1988年日本学者从猪脑分离出来而得名BNP主要来源于心室

心源性激素内源性BNP分泌是一种代偿性保护机制，是为了对抗“缩血管－抗利钠－促增值系统”，这一系统的过度激活，会产生广泛的病理效应。在急性左心衰时，机体的缩血管－抗利钠系统远远高于正常水平，这时机体会代偿性产生BNP用于对抗该系统的过渡激活。BNP水平越高，说明该系统的过渡激活越厉害，同样也说明机体对BNP的需求也越高。补充BNP不仅不会引起心衰，而是对心血管系统的必要的保护。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKP心脏血流动力学障碍的标志物ＢＮＰ的生理作用是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂

扩血管扩张动脉静脉减轻前后负荷抑制脑后叶加压素及交感神经参与血压血容量及水盐平衡的调节提高肾小球滤过率－－利尿作用心室容积扩大和压力增高－－ＢＮＰ由左心室心肌细胞合成分泌－－小静脉－－室间隔静脉－－－冠状窦－－－血液循环

心功能不全ＢＮP增高ＢＮＰ是反映心功能不全的敏感特异的指标ＢＮＰ在体内的分部

ＢＮＰ在体内主要存在于心脏脑，脊髓，及肺等器官含量右心房>左心房心室的含量为心房的１％－２％心室分泌量大储存量少N末端B型钠尿肽原NT-proBNPNT-proBNP是与BNP是等摩尔分泌但无明确的生理功能BNP生物半衰期约为20分钟，而NT-proBNP半衰期明显长于BNP，约为60~120分钟，前者血浆浓度较后者高2~10倍。体内稳定.更真实的反应体内BNP的水平.BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间波动，采血无需固定时间糖皮质激素甲状腺素利尿剂ACEIΒ受体阻滞剂怀孕三个月影响血浆的浓度BNP所以治疗前采血25℃2H下降20%4℃稳定8小时BNP在心衰中的临床意义心衰使心脏的容量负荷和压力负荷增多，心肌受到牵张或室壁压力增大血浆BNP浓度增加，BNP可鉴别心源性心衰和肺源性疾病所致的呼吸困难多项研究证实；Dave1994年有项研究证实在52例呼吸困难的病人综合病人病史体征胸片彩超血浆BNP心源性呼吸困难明显高于肺源性呼吸困难BNP诊断症状性心力衰竭明显增高BNP诊断无症状性心力衰竭不明显增高BNP诊断舒张期心衰增高不如症状性心力衰竭高于无症状心力衰竭BNP与NYHA心功能分级关系级别NYHA分级标准血浆BNP浓度（pg/ml）正常人

﹤80Ⅰ级心脏有疾患但无明显症状，无运动限制152±16Ⅱ级劳累时有轻度症状，休息时无症状332±25Ⅲ级劳累时有严重症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状590±31Ⅳ级休息时有症状960±34反应斑块不稳定的标志物

MMPs

基质金属蛋白酶通过降解纤维帽使斑块破裂正常健康人MMP9平均参数的界值0-25ng/L我们的结果:冠心患者的196界值68例2倍-116例有55例心梗3倍8例心梗4倍加1例心梗

OXLDL(氧化的低密度脂蛋白)天然高浓度的LDL与巨噬细胞孵育并不能使细胞内大量脂质堆积诱发成泡沫细胞.高血脂与动脉粥样硬化形成之间应存在中间环节，即LDL在形成动脉粥样硬化时，一定经过化学修饰过程，LDL升高为其化学修饰提供了丰富的修饰底物。

在病理状态下，体内产生大量的氧自由基，氧自由基使LDL表面的多不饱和脂肪酸双链氧化并发生断裂，载脂蛋白ApoB与其交联形成共轭双烯，从而使LDL表面结构发生.SR-A识别氧化的低密度脂蛋白.临床研究成果冠脉无显著狭窄者血ox-LDL测定值与正常对照者差异无显著性意义血ox-LDL水平高于正常人,并发CHD后血ox-LDL水平更高;CHD中不稳定型心绞痛患者血ox-LDL水平高于正常人,ox-LDL水平与冠脉狭窄程度有关;血ox-LDL水平升高与血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇不成比例.OXLDL

正常健康人OXLDL平均参数的两倍冠心患者的1965倍26例2倍-61例6倍16例3倍48例>6倍14例4倍加28例2.3.4倍中31例心梗5.6.>6倍5例不是心梗70-80%的狭窄其余都是心梗

心肌标记物的联合应用名称释放入血时间高峰时间消失时间肌钙蛋白I/T2-8h12-24h10-14天肌红蛋白1-2h6-9h72小时ck-MB3-4h24-48h84小时心肌脂肪酸结合蛋白0-3h8h12-24小时脂质条纹OXLDLMMPS斑块的破裂CRP不稳定斑块的标记物的研究前景CRPOXLDLMMPS联合应用没有证据显示可应用于普通人群的筛查已经发现不稳定性的斑块目前尚无统一的血清OXLDLMMPS的浓度