帕洛诺司琼预防PONV的临床应用

帕洛诺司琼预防PONV的临床应用华中科技大学同济医学院同济医院麻醉教研室2016-6-6关于PONVPONV（postoperativenauseaandvomiting）为最常见的麻醉并发症发生率：占全部住院手术病人的20%-37%，大手术达35%-50%，高危病人可达70%-80%，日间手术病人为20%-80%PONV主要发生在手术后6小时(早期PONV)或24小时内(晚期PONV)，但也可能持续达５天甚至更久2.ASPAN:美国围麻醉期护理学会住院手术0hrs2-6hrs24hrsEarlyPONVLatePONVDelayedPONV门诊手术0hrsDischarge24hrsEarlyPONVPDNV（院外恶心呕吐）DelayedPONV防治PONV效果判定的金标准是达到24h的无恶心呕吐早期晚期延迟性PONV的分类3.影响手术效果和预后：影响患者服药和进食，增加手

术患者疼痛等不适感，严重者可致伤口破裂。PONV是患

者手术满意度低的重要原因导致并发症：严重者可发生食管破裂，吸入性肺炎、

眼球玻璃体脱落、水以及电解质和酸碱平衡紊乱等增加医疗支出：增加患者在PACU时间、整体住院费用

1.AnesthAnalg1999;89:652–8.2.BritishJournalofanaesthesia,2001,86(2):272-274.456例患者调查结果显示：恶心呕吐、疼痛和气管插管为三大最不希望结果1,2。PONV的危害4.肠内环境变化抗菌素,内毒素机械感受器化学感受器内脏感受器迷走神经传入纤维胃肠扩张炎症损伤脑干内CRTZ化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症运动性恶心前庭迷路系统小脑高级中枢如边缘系统和视觉皮层等视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高呕吐中枢位于延髓参与呕神经递质：乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-羟色胺PONV的发生机制5.高危因素低危因素有争议因素未被证实因素女性笑气手术类型肥胖非吸烟者ASAI或II级麻醉师的经验月经周期PONV史术前兴奋使用胃管插管术前焦虑晕动症史大剂量的新斯的明或吡啶斯的明术后疼痛个体不同术后阿片类药物镇痛CYP2D6基因携带者术后活动面罩吸入类麻醉药

血流动力学不稳定通入80%氧气减少PONV麻醉时间

腹腔镜手术

年龄偏小

苏醒时间

非酗酒者

采用苯二氮卓类止吐药

围手术期液体的种类和数量

ClinicalMedicineInsights:Therapeutics,2010:387-399.PONV的影响因素6.1.女性、2.非吸烟患者、3.有PONV史、4.使用阿片类镇痛药ApfelCC.Asimplifiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaandvomiting:conclusionsfromcross-validationsbetweentwocenters.Anesthesiology1999;91:693–700危险因素个数女性1非吸烟者1PONV或者晕动症史1术后使用阿片类镇痛药1总计0……4PONV发生率危险因素个数成人PONV风险评估模型（Apfel’s简化评分系统）7.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting，AnesthAnalg2014;118:85–113美国临床麻醉学会（SAMBA）术后恶心呕吐(PONV)管理指南（2014）药品剂量证据等级给药时间证据等级阿瑞匹坦40mg口服A2麻醉诱导时A2卡索匹坦150mg口服A3麻醉诱导时

罗拉匹坦70-200mg口服A3麻醉诱导时

地塞米松4-5mg静注A1麻醉诱导时A1晕海宁1mg/kg静注A1

氟哌利多0.625-1.25mg静注A1手术结束时A1麻黄素0.5mg/kg肌肉注射A2

异丙嗪6.25-12.5mg静注A2

氟哌啶醇0.5-<2mg肌肉/静脉注射A1

甲强龙40mg静注A2

东莨菪碱透辟贴剂A1手术前2hA1羟哌氯丙嗪5mg静注A1

多拉司琼12.5mg静注A2手术结束时A2雷莫司琼0.3mg静注A2手术结束时A2格拉司琼0.35-3mg静脉注射A1手术结束时A1昂丹司琼4mg静脉，8mg口服A1手术结束时A1托烷司琼2mg静注A1手术结束时专家共识预防PONV常用药物8.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting，AnesthAnalg2014;118:85–113PONV高风险成人患者，建议预防性治疗采用联合药物治疗（≥2种药物）（证据等级）氟哌利多+地塞米松（A1）5-HT3受体拮抗剂

+地塞米松（A1）5-HT3受体拮抗剂

+氟哌利多（A1）5-HT3受体拮抗剂

+地塞米松+氟哌利多（A2）PONV防治指南（SAMBA2014）司琼类、氟哌利多和DXM被认为是PONV防治最有效的药物9.第二代5-HT3受体拮抗剂（5-HT3RA）独特的分子结构；独特的药理学特性：受体结合具有高选择性、高亲和力；血浆半衰期长达40h。预防CINV首选。Anesthesia&AnalgesiaAugust2008，107(2)（麻醉与镇痛）一种新型5-HT3受体拮剂

——帕洛诺司琼帕洛诺司琼

简介10.EfficacyandSafetyof3DifferentIVDosesofPalonosetronforthePreventionofPONVinthe

Outpatient(Study1)andInpatient(Study2)SettingsCandiottiKA,etal.AnesthAnalg.2008;107:445-451.KovacA,etal..AnesthAnalg.2008;107:439-444.——帕洛诺司琼预防PONV的两项III期临床研究（Study1和Study2）门诊病人住院病人帕洛诺司琼临床研究（III期）11.Study1:门诊患者(US，n=574)Study2:住院患者

(Europe，n=544)患者随机分组分层安慰剂vsPALO

剂量

Interactivevoiceresponsesystem

PlaceboPALO0.025mgIVPALO0.050mgIVPALO0.075mgIV(1)n=135(2)n=136(1)n=136(2)n=136(1)n=137(2)n=137(1)n=138(2)n=135M/Fpts:择期接受腹腔手术和妇科手术Femalepts：择期接受妇科手术和乳腺外科手术PONV史/晕动病史非吸烟者性别PONV史/晕动病史非吸烟者手术类型试验设计：随机、双盲、安慰剂平行对照

的多中心临床研究帕洛诺司琼临床研究（III期）12.术前用药：咪达唑仑或芬太尼麻醉诱导：丙泊酚或硫喷妥钠;美索比妥；司可林;罗库溴铵,

顺式阿曲库铵,维库溴铵,或美维库铵麻醉维持：N2O，O2

；罗库溴铵,顺式阿曲库铵或维库溴铵吸入麻醉：异氟烷,地氟烷

或七氟醚镇痛：芬太尼或舒芬太尼拮抗：新斯的明（≤2.5mgIV）和格隆溴铵止吐方案：麻醉诱导开始前即刻静脉注射相应剂量的帕洛诺司琼

试验方法：麻醉和止吐方案帕洛诺司琼临床研究（III期）13.*StatisticallysignificantatP<0.0166(forprimaryanalyses);analysisbylogisticregression.†StatisticallysignificantatP<0.05(forsecondaryanalyses);analysisbylogisticregression.*StatisticallysignificantatP<0.0166(forprimaryanalyses);analysisbylogisticregression.†StatisticallysignificantatP<0.05(forsecondaryanalyses);analysisbylogisticregression.*††PrimaryendpointsPrimaryendpoints%ofPatients†***Study1Study2试验结果（CR）:PALO预防术后24h、24-72h、72h恶心呕吐效果显著CR：无呕吐，无补救治疗措施帕洛诺司琼临床研究（III期）14.预防恶心效果：PALO有效改善患者术后重度恶心*StatisticallysignificantvsplaceboatP<0.05(Cochran-Mantel-Haenszel).0-24h0-72h020406080100PlaceboPALO0.075mgPlaceboPALO0.075mg%ofPatientsEvaluableforNauseaSevereModerateMildNone**PlaceboPALO0.075mg0-24hPlaceboPALO0.075mg0-72hStudy1Study2**帕洛诺司琼临床研究（III期）15.治疗失败时间：:PALO显著延缓治疗失败时间P=0.0185forpalonosetron0.075mgvsplacebo.Timetotreatmentfailure:timetofirstemeticepisodeand/ortofirstuseofrescuemeds.Patientswhodidnothavetreatmentfailurewerecensoredat72hours.%ofPatientsWithNoTreatmentFailureP=0.0035forpalonosetron0.075mgvsplacebo.Study1:Outpatients(US)Study2:Inpatients(Europe)020406080Hours020406080100PALO0.075mgPlacebo20406080100020406080Hours0PALO0.075mgPlacebo帕洛诺司琼临床研究（III期）16.17Study1:Outpatients(US)AdverseEvents:n,%Placebo(n=137)PALO0.025mgIV(n=136)PALO0.050mgIV(n=138)PALO0.075mgIV(n=136)治疗相关副反应13(10%)12(9%)15(11%)9(7%)头痛6(4%)5(4%)9(7%)4(3%)便秘4(3%)2(2%)6(4%)4(3%)Study2:Inpatients(Europe)

AdverseEvents:n,%

(n=136)

(n=136)

(n=137)

(n=135)治疗相关副反应45(27%)48(29%)49(29%)48(29%)心动过缓15(9%)16(10%)14(8%)13(8%)ECGQTc

延长11(7%)10(6%)14(8%)15(9%)不良反应：与安慰剂无显著差异，且无剂量相关性帕洛诺司琼临床研究（III期）.

帕洛诺司琼1g/kg和30ug/kg剂量组相对安慰剂组可以显著降低恶心的严重程度（p=0.009）,且不良反应相似。———随机、双盲、多中心、安慰剂对照II期临床研究（n=381）帕洛诺司琼预防PONV剂量18.

一项针对接受中耳手术的患者（n=75）分别接受(PALO、OND和GRA止吐的研究资料表明：术前给予0.25mgPALO预防术后早期（0-6h）和晚期（6-24h）恶心呕吐疗效均显著优于OND、GRA，且无需补救治疗，不良反应类似，轻微可耐受。JIndianMedAssoc2011;109:327-9PALO预防PONV临床研究（一）19.

气管内全麻下手术患者76例，年龄18~65岁，ASAI级或II级，分为A组和B组，每组38例。A组于麻醉前给予帕洛诺司琼0.25mg，B组于麻醉前给予托烷司琼5mg。术后给予吗啡持续静脉镇痛。结果：帕洛诺司琼预防吗啡导致的恶心呕吐，效果优于托烷司琼

。CR（completeresponse）：无呕吐及术后未给予任何补救药物；CC（completecontrol）：无呕吐，未给予任何补救药物，无重度恶心广东医学,2011,32(19):2590-2592.****PALO预防PONV临床研究（二）20.我们自己的使用体会比较帕洛诺司琼0.25mg与托烷司琼5mg术前单次注射对预防高危病人PONV的效果纳入标准：年龄：18-65岁ASA1-2级妇科全麻手术，手术时间>1小时Apfel评分≥3分（女性，有PONV或晕动症病史，非吸烟者，术后使用阿片类药物）21.排除标准孕妇及哺乳期妇女BMI<18或>31kg/m2长期大量吸烟、酗酒、药物滥用或精神病患者严重呼吸系统、心血管疾病或肝肾功能异常患者4周内接受过化疗或8周内接受过放疗的患者术前48小时内用过其他止吐药物者对5-HT3受体拮抗剂禁忌或过敏者心电图提示Q-T间隙延长者22.研究方案：麻醉诱导前缓慢静脉注射（10秒）托烷司琼5mg（A组）或帕洛诺司琼0.25mg（B组）术中使用地塞米松10mg静脉推注术中不使用其他止吐药物术后镇痛：氢吗啡酮0.16mg/ml，背景剂量1-2ml/h，PCA1-2ml，锁时10分钟双盲观察术后2，6，24，48，72小时随访23.结果完全有效率（CR：无呕吐）

0-24h24-48h48-72h0-72hA组（托烷司琼5mg）14/30（46%）21/30（70%）29/30（96%）11/30（37%）B组（帕洛诺司琼0.25mg）27/30（90%）28/30（93%）30/30（100%）25/30（83%）卡方13.01760.0001.01713.611P值0.0000.0000.3130.00024.完全控制率（CC：无呕吐且完全无恶心）

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