迭力神经病理性疼痛及治疗现状

神经病理性疼痛及治疗现状疼痛种类神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛+如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛痛性糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57神经病理性疼痛定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年国际疼痛学会（IASP）2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）进行了更新JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”神经病理性疼痛的分类DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然按照神经病理性疼痛来治疗神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛化疗引起的神经病变放疗引起的神经病变肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变HIV相关性神经病变营养障碍相关性神经病变毒物接触相关性神经病变根性神经病变(颈、胸或腰骶)手术后持续慢性疼痛残肢痛梅毒相关性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症缺血性脊髓病压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）放射后脊髓病脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛病毒性脊髓病幻肢痛脊髓炎后相关性疼痛DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.神经病理性疼痛流行病学国际疼痛学会（IASP）认为NeP患病率约为3.3%-8.2%[1]；另有资料显示，一般人群神经病理性疼痛患病率高达6.0%~7.7%[2]。国内目前尚缺乏对神经病理性疼痛流行病学权威性的调查结果。如以7%推算，中国目前神经病理性疼痛患者约有9000万之众。其中带状疱疹后神经痛和糖尿病外周神经痛是最为常见。神经病理性疼痛表现复杂多样，常伴有其他躯体疾病，识别率和诊治率低。即使治疗，往往存在治疗不合理。一般人群患病率(%)神经病理性疼痛患病率高，表现多样临床上，疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%21.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289神经病理性疼痛患病率高,每4个疼痛患者中有1例神经病理性疼痛1神经病理性疼痛患病率神经病理性疼痛是致残性比较高的病症，对患者的健康和生活质量产生不利影响，同时加重家庭和社会负担。神经病理性疼痛的常见病因病因可引起神经病理性疼痛的疾病类型外伤性机械损伤脊髓受压型神经病变、脊髓损伤、术后疼痛、幻肢痛代谢性或营养糖尿病、酒精性神经病、糙皮病、脚气病病毒性损伤带状疱疹后遗神经痛、艾滋病性疼痛神经毒性长春新碱、顺铂、铊、砷、放疗缺血性疾病多发性硬化，三叉神经痛、脉管炎、淀粉样变、先天性疾病、丘脑综合征、脑卒中后疼痛神经递质功能等障碍复杂性区域疼痛综合征（CRPS)肿瘤浸润或神经受压癌性神经病理性疼痛、腕管综合症神经病理性疼痛特征表现神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状通常疼痛部位与其受损区域一致，主要表现为病程长，多数超过3个月多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍特征表现痛觉超敏痛觉过敏疼痛性质感觉异常自发性疼痛患者疼痛性质不全相同牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它一些不适的感觉11神经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍焦虑或抑郁恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍神经病理性疼痛1.KarinMeyer-Rosberg,etal.Peripheralneuropathicpain-amultidimensionalburdenforpatients.EuropeanJournalofpain.2001;5:379-389神经病理性疼痛治疗总原则神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗早期干预，积极对因治疗1有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复2恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量4酌情配合康复、心理、物理等综合治疗3治疗原则JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.13NP的治疗方法

药物治疗

神经阻滞治疗

神经调控治疗

射频治疗

微创治疗

内镜治疗

康复治疗

心理治疗

中医治疗

手术治疗

基因治疗细胞移植治疗介入治疗臭氧治疗

去自由基治疗

非甾体抗炎药NSAIDs抗惊厥药阿片类镇痛剂局部用药TCAs、SNRIs氯胺酮和美沙芬、可乐定、大麻素，神经妥乐平、巴氯芬羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯抗抑郁药其他分类神经病理性疼痛的治疗常用药物阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等EFNS痛性多发性神经病（PPN）：加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛（PHN）：加巴喷丁、普瑞巴林、利多卡因、三环类中枢性疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林IASP抗抑郁药（去甲替林、度洛西汀、文拉法辛）钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）局部麻醉药（利多卡因）CPS三环类抗抑郁药加巴喷丁普瑞巴林指南推荐NP治疗的一线用药EFNS，欧洲神经病学会联盟；IASP,国际疼痛学会；CPS,加拿大疼痛学会抗癫痫药是神经病理性疼痛最常见的治疗药物卡马西平普瑞巴林加巴喷丁作用机制阻滞钠离子通道钙离子拮抗剂不良反应（细一些）眩晕、恶心、共济失调头晕、嗜睡、周围性水肿药物间相互作用主要在肝脏代谢，可诱导肝药酶活性不经过肝脏代谢，不与血浆蛋白结合，几乎不与其他药物发生相互作用药代动力学生物利用度在58%-85%之间，血浆蛋白结合率约76%口服药物生物利用度为90%，与剂量无关日剂量低于600mg时，剂量与生物利用度成比例。日剂量大于600mg时，剂量增加时，生物利用度下降。儿童禁忌是是否有效剂量400-800mg/d150-600mg/d900-3600mg/d滴定期一线推荐三叉神经痛带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛、中枢性疼痛价格24-48元/d5-21元/d