临床常用各类报告卡填写课件

临床常用各类报告卡填写

具体内容一、慢性病报告卡及填卡的填写二、居民肿瘤病例报告卡的填写三、死亡医学证明书的填写四、食源性疾病病例监测信息表及疑似食源性异常病例报告卡的填写

慢性病报告卡填卡须知

一、报告病种：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病）3、重性精神疾病4、冠心病5、脑卒中6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】

二、填报范围:1、急诊、门诊、住院处各科室发现符合报告的慢性病病例时，首诊医生填写《报告卡》。2、确诊为新发慢性病病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又患符合以上报告的新病种，需再次填写新发慢性病报卡3、同一患者同时患多种慢性病，需每个病种填写一张报告卡，每张报卡的“最高诊断单位”、“诊断依据”项，如实填写。4、暂未确诊的可疑病例可以不报，但确诊后应立即填报。部分病例即使未作各项检查，但只要临床能够肯定诊断的也须报告。

4、暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只要临床或其他检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。三、填报方法及要求：1、各科门诊、急诊、住院处首诊医生填写报告卡并在科内肿瘤登记簿内登记，将报告卡送保健科。①门诊、急诊就诊的肿瘤患者，首诊医生填写报告卡、登记本登记后，在门诊日志检查结果一栏中，填写“肿瘤已报”。②住院处首诊医生填写报告卡、登记本登记后，在住院病例首页的右上角填写“肿瘤已报”。

居民肿瘤病例报告卡填卡须知

一、填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。填报范围：1、急诊、各科门诊、住院处，各科室在发现新诊断的肿瘤病例时首诊医生对首次确诊的恶性肿瘤病例，填写《报告卡》。2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡。3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。

2、填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目。3、首诊医生发现肿瘤患者时应立即上报，不可跨月份。当月发现迟报、漏报者可进行及时补报，若当月未及时补报者责任由首诊医生负责。

死亡医学证明书的填报须知

为进一步加强人口死亡信息统计，2013年12月31日国家卫生计生委、公安部、民政部三部委联合颁布《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发[2013]57号），对死亡医学证明书格式、人群基本信息（如民族、职业等使用国家标准）等进行修订，并要求《死亡医学证明书》在全国范围内达到统一化、标准化。二、新系统上线运行工作（一）时间新系统《国家人口死亡信息登记管理系统》已于2014年1月1日上线，原《中国疾病预防控制信息系统》内《死因登记管理信息系统》将于2014年4月1日停止使用。新老系统并行3个月。请各级用户在老系统停运前，及时下裁相关报表，新系统仅提供历史个案数据下载，无历史报表下载填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人

死亡原因部分的填写要求根本死因的定义（a）引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。

国际死因医学证明书基本格式

死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ

直接导致死亡(a)..................................................................................

的疾病或情况*由于(或作为...的后果)所引起 前因(b)..................................................................................

任何引起上述原由于(或作为...的后果)所引起 因的疾病情况，(c)..................................................................................

把根本情况陈述由于(或作为...的后果)所引起 在最后(d).................................................................................Ⅱ

促进死亡，但与导致死亡的疾病...................................................................

或情况无关的其他有意义的情况...................................................................*此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)上消化道出血休克 2小时

(b)肝、胰转移癌 半年

(c)直肠癌 3年

Ⅱ直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡应尽量避免以下填写内容：呼吸衰竭 J96.9 来院已死 R99循环衰竭 R57.9 猝死 R96.0呼吸循环衰竭J96.9 酸碱失衡 E87.4多脏器衰竭 R99电解质紊乱E87.8全身衰竭 R53肺性脑病 G93.1不明 R99肺部感染 J98.4选择根本死因的步骤：1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。

总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断外理过程。

总原则总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)

xxxxxx

I (a)

肺心病

(b)

肺气肿

(c)

慢支

(d)例

选择规则-规则1如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)

xxxxxx (d)xxxxxxI (a)

肺心病

(b)

肺气肿

(c)

慢支

(d)

动脉硬化例

如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。I (a)

xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxx选择规则-规则2I (a)

肺癌

(b)

动脉硬化

(c) (d)例