运动神经元病的护理查房1课件

运动神经元病的护理查房基本信息姓名：张**性别：女年龄：74岁

职业：退休工人住院号：321074

入院诊断：急性胆囊炎胆囊结石慢性肺炎运动神经元病主诉：右上腹疼痛不适3小时余病史患者系“右上腹疼痛不适3小时余”于1月26日入住普外科，病程中伴胸闷，右上腹压痛（+），CT提示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、肺部慢性肺炎样改变，既往有运动神经元病史6年，长期口服利鲁唑。入科后予抗炎补液等对症支持治疗，于1月31日患者出现胸闷、气促、血氧包和度下降至77%，请多科会诊后转入我科。入科时患者神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，T：℃

P：次/分R：次/分BP：96/70mmHgSpO2：72%，立即气管插管机械通气，床旁心电血氧饱和度监测，予深静脉置管，遵医嘱予抗炎、护胃、活血化瘀脑保护、雾化祛痰、扩容补液、增强免疫等对症支持治疗。患者入科四肢激励呈1级，肌张力低下，触痛有感觉，但感觉减退。2月1日患者神志转为清楚；1月31患者有发热，最高体温38.5℃，予对症处理，2月2日，患者恢复正常体温；2月5日前一直未解大便，予开塞露应用后解2次黄色成形软便；2月6日予保留胃管，改禁食水为鼻饲留置，医嘱予肠内营养应用。现患者神志清楚，持续气管插管机械通气，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级。阳性结果：检查化验：WBC↑蛋白↓电解质紊乱：K+↓、Ca2+↓肝功能异常CT示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、慢性肺炎样改变

护理诊断1月31日（一）气体交换受损：与肺部炎症有关措施：1、气管插管，机械通气。

2、做好人工气道患者的气道管理。

3、按需吸痰，严格无菌操作，q2h翻身拍背。

4、雾化祛痰。

5、遵医嘱应用抗生素等，促进炎症吸收消散，观察用药后效果及不良反应。1月31日（二）呼吸形态改变：与气管插管有关措施：1、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，促进病人舒适。

2、患者神志转清后予心理护理。

3、妥善固定插管，防止意外脱管。1月31日（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管有关措施：1、按需吸痰，严格执行无菌操作。

2、观察痰液的颜色、形状及量。

3、遵医嘱行雾化治疗，加强气道湿化，稀释痰液，有利于痰液排出。

4、做好机械通气患者的护理，抬高床头，q6h口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。

5、保持病房适宜的温湿度。1月31日（四）意识障碍：与肺部感染有关措施：1、qh观察神志瞳孔情况并记录。

2、注意监测患者生命体征。

3、气管插管，机械通气，做好气道管理。

4、遵医嘱用药，控制改善肺部炎症，观察用药后效果及不良反应。1月31日（五）体温升高：与肺部感染有关措施：1、予物理降温。

2、遵医嘱应用退烧药。

3、监测患者体温，发现异常及时处理。2月2日（六）自理能力缺陷：与患者四肢肌力下降，生活无法自理长期卧床有关措施：1、予生活护理，保证患者清洁舒适。

2、予基础护理，预防口腔感染，泌尿系统感染等相关并发症。

3、保持床单元整洁舒适。

2月3日（七）疼痛：与运动神经元病有关措施：1、按疼痛规范评估患者疼痛情况。

2、严重时可根据医嘱用药。

3、搬动患者时动作轻柔，减少不必要的疼痛刺激。2月4日（八）电解质紊乱：与低钾、低钙有关措施：1、监测患者电解质情况。

2、遵医嘱予对症处理，补充相应电解质并注意监测疗效。

3、监测患者心电监护心电波形的情况，必要时予心电图检查。

4、监测尿量。2月5日（九）便秘：于患者长期卧床，肠蠕动减弱有关措施：1、注意观察患者腹部情况。

2、监测大便情况，如3天未解大便，可根据医嘱予缓泻剂应用。

3、予腹部按摩，促进肠蠕动。2月6日（十）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、呼吸衰竭措施：1、观察患者呼吸、血氧饱和度情况。

2、监测患者血气分析结果，发现异常及时处理。

3、做好人工气道的护理，严格无菌吸痰。

2月6日（十一）潜在并发症：废用综合征、深静脉血栓措施：1、被动床上活动四肢。

2、予四肢肌肉按摩。

3、必要时可请康复科参与复健。

4、保持四肢功能位，指导患者床上活动上肢。

2月7日（十二）有皮肤受损的危险：与患者长期卧床，无法自主改变体位有关措施：1、q2h翻身拍背，改变体位。

2、卧气垫床，局部垫水枕，局部减压，保持皮肤清洁干燥。

3、增加营养，增强机体抵抗力。

4、班班交接，监测皮肤情况。2月7日（十三）营养失调：低于机体需要量与摄入不足感染消耗有关措施：1、遵医嘱予静脉营养，肠内营养。

2、遵医嘱予补输注人血白蛋白。2月7日（十四）焦虑：与不能言语，担心预后有关措施：1、予心理护理。

2、保证有效沟通。了解患者心理动态，对症处理。2月7日（十五）语言沟通障碍：与气管插管无法言语有关措施：1、可采用手写、识图等有效沟通的方法保证有效沟通。

2、予心理护理。

运动神经元病概述

运动神经元病是一系列以上下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束症。通常感觉系统不受累。多中年发病，病程2-6年，少数病程较长，男性多于女性，年发病率为0.13-1.4／10万，近年来患病率有增高趋势。概述

患者肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，故俗称“渐冻人”。概述病因与发病机制病毒感染：有人认为ALS与朊病毒、HIV有关金属元素：例如铝等遗传因素：本病大多为散发，少数有家族史，遗传方式主要为常染色体。营养障碍:维生素B1减少神经递质：近年来研究认为兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起重要作用。自由基损害：铜（锌）超氧化物歧化基因突变现象临床表现运动神经元病上运动神经元下运动神经元上下运动神经元原发性侧索硬化进行性脊肌萎缩肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹临床表现运动神经元病通常起病隐匿，缓慢进展。由于损害部位不同，临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束症的不同组合。进行性脊肌萎缩Progressivespinalmuscularatrophy临床表现

下肢功能障进行性延髓麻痹Progressivebulbarpalsy原发性侧索硬化PrimaryLateralSclerosis肌萎缩侧索硬化Amyotrophiclateralsclerosis损害仅限于脊髓前角细胞，表现为无力和肌萎缩而无锥体束症。单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。上下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。肌萎缩侧索硬化（ALS）随着病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉肌随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最明显，双手可呈鹰爪样，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力ALS为最多见类型，大多为获得性，少数家族性。ALS体征常有肌束颤动，有重要意义。上肢肌萎缩，肌张力不高，腱反射亢进，Hoffman征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性。下肢肌萎缩和肌束颤动较轻。一般无客观感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等。括约肌功能良好、意识清醒。

ALS晚期发生延髓麻痹。眼外肌一般不受影响。预后不良，多在3-5年内因呼吸肌受累死于呼吸机麻痹或肺部感染。进行性脊肌萎缩大多为遗传性。常见首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，也可单侧起病，累及双侧，逐渐波及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性。感觉和括约肌功能一般无障碍。根据起病年龄、肌无力类型、遗传方式分为：进行性延髓麻痹本病较少见。主要表现为进行性发音不清、吞咽困难、饮水呛咳。舌肌明显萎缩，并有肌束颤动，咽喉肌萎缩，咽反射消失。若同时损害双侧皮质脑干束，出现强哭强笑、下颌反射亢进，从而真性和假性球麻痹共存。病情进展较快，多在1-2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。原发性侧索硬化临床罕见。常见首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态。缓慢进展，逐渐累及双上肢。四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累。如双侧皮质脑干束受损，可出现假性延髓麻痹表现。进展慢，可存活较长时间。辅助检查肌电图有很大诊断价值。主要表现为：病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波形以混合相或单纯相多见，可见巨大电位。运动神经传导速度下降或正常，而感觉传导速度正常。辅助检查脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，CSF检查正常或蛋白轻度增高，免疫球蛋白可能增高。血液检查血清CK活性正常或轻度增高而CK-MB不高。免疫功能包括细胞和体液免疫均可能出现异常。CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现。肌肉活检可见神经源性肌萎缩病理改变。诊断运动系统损害，即有上、下运动神经元病变的症状和体征，感觉正常。肌电图有相应改变。注意与其他疾病的鉴别。治疗MND治疗病因治疗对症治疗病因治疗抗氧化和自由基清除新型钙通道阻滞剂基因治疗及神经干细胞移植抗氨基酸兴奋毒性神经营养因子治疗病因治疗利鲁唑（Riluzole）：一种抗氨基酸兴奋毒性药物,现在美国已经把它作为一种治疗肌萎缩侧索硬化的常用药物。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改善症状,但能明确延长病人的存活时间和推迟气管切开的时间。每次50mg,每天2次，服用18个月。不良反应：常见的为疲劳、胃部不适，及血浆转氨酶水平升高。其他不良反应较少见。偶见嗜中性粒白细胞减少症。病因治疗神经营养因子:包括睫状神经营养因子,胰岛素样生长因子等。自由基清除剂和抗氧化剂:包括N-乙酰半胱氨酸,丙炔苯丙胺,维生素E,其他抗氧化剂和自由基清除剂。基因治疗和神经干细胞移植:嗅鞘细胞移植、脐血干细胞移植、自体骨髓干细胞移植。病因治疗其他:(1)免疫调节治疗;(2)钙通道阻断剂;(3)变构蛇毒;(4)促甲状腺素释放激素;(5)抗病毒治疗;(6)神经保护剂;(7)肌酸和辅Q10;(8)雄性激素;(9)抗炎治疗;(10)项针治疗。对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、营养障碍、痉挛、疼痛等并发症和伴随症状的治疗。吞咽困难者应鼻饲饮食。呼吸衰竭者行气管切开并机械通气。预后运动神经元病的预后因分类和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢，预后良好；部分进行性脊肌萎缩病情可维持较长时间稳定，但不会改善；肌萎缩侧索硬化，进行性延髓麻痹以及部分进行性脊肌萎缩患者预后差，病情持续进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。请进一步分析案例，补充相关护理问题及措施，谢谢！PPT制作思路及技巧46调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题47学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现48PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式49PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案50PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。51PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？52PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考53PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122354PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况55PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴56PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具57PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！58PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！59举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！60举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总61PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲62PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版63PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底64PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫65PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。66关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123467关键页设计封面PPT的美观性68关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息69关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。70关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12371关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录72关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录73关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。74关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。75关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。76关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。77关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。78关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。79关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。80关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。81关键页设计目录页PPT的美观性822章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性83一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性84123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性851一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性86标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性871传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性88关键页设计

标题栏PPT的美观性89请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏90如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性91如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性92边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性93模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性94左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性95PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻