抗感染药物应用

关于抗感染药物应用第1页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四2011.4.7

世界卫生日口号

“今天不采取行动，

明日就无药可用”

“超级细菌”

——离我们有多远？超级细菌NDM-1第2页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高

第3页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物临床应用控制指标以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率第4页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第5页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第6页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论基本概念抗微生物药抗菌药抗生素最低抑菌浓度浓度依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药抗生素后效应第7页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素第8页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度第9页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药第10页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗生素后效应（PAE）：当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型第11页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制抑制细菌细胞壁的合成细胞壁主要由肽聚糖构成

β-内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损第12页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制2.影响细胞膜的通透性影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药(两性霉素B)和多粘菌素类.细胞膜受损后,通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡第13页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制3.抑制蛋白质的合成蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成第14页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物的概论抗菌药物的作用机制4.影响叶酸和核酸代谢磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍.喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻碍mRNA合成而杀灭细菌第15页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第16页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗生素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类第17页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四β-内酰胺类抗生素结构上均含β-内酰胺环

包括：(1)青霉素类

(2)头孢菌素类

(3)其他β-内酰胺类包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环β-内酰胺类

(4)β-内酰胺类酶抑制剂

(5)β-内酰胺类抗菌药的复方制剂第18页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四青霉素类窄谱青霉素:青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素:

苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素:羧苄西林、哌拉西林等抗G-菌青霉素类：

美西林、匹美西林等第19页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四窄谱青霉素:青霉素G抗菌作用:

1.大多数G＋球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等

2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等

3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等

第20页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四窄谱青霉素:青霉素G抗菌作用：

4.少数G－杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等

5.螺旋体、放线杆菌等

6.对大多数G－杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药第21页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四耐酶青霉素特点：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G

临床应用:主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染常用品种：

1.苯唑西林（新青霉素Ⅱ）:1－2g/次,3－4次/日，静滴

2.氯唑西林:1－2g/次，3－4次/日，静滴第22页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四广谱青霉素特点：耐酸，可口服抗菌谱:

对G＋和G－菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效

第23页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四广谱青霉素常用品种：

1.氨苄西林

抗菌作用：a.对G－杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用b.对球菌、G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素Gc.对铜绿假单胞菌无效用法：

1－2g/次，2－4次/日，静滴

注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高

第24页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四广谱青霉素

2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）

抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林

临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗

用法：1－4g/日，3－4次/日，口服第25页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗铜绿假单胞菌广谱青霉素

该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用

代表药:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：1.对G－杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强

2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感

3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效

用法：4－12g/日，3－4次/日，静滴或静注第26页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类具有青霉素的优良药理特点属繁殖期杀菌剂组织分布好，适于各系统感染毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女比青霉素对β-内酰胺酶更稳定，且耐酸过敏反应发生率低抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大第27页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类第一代头孢菌素

对G+菌作用较第二、三代强，但对G-菌作用差。对β-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定第二代头孢菌素

对G+菌作用略差于第一代，对G-菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对β-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛第28页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类第三代头孢菌素

对G+菌作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对β-内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶第四代头孢菌素

对G+菌、G-菌均有高效，对β-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟第29页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类各代头孢菌素抗菌谱的比较抗G＋菌抗G－菌

一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋第30页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第一代头孢菌素

1.头孢唑啉（先锋Ⅴ）

第一代中最好品种。用法:轻度感染:0.5g/次，2－3次/日，静滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，静滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，静滴

2.头孢拉啶（先锋Ⅵ）

抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服

0.5－1g/次，4次/日，静滴第31页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类第一代头孢菌素3.头孢氨苄（先锋Ⅳ）抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙力素）对肠球菌具有独特抗菌作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，静滴。第32页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类第一代头孢各品种的比较抗G＋菌抗G－菌头孢氨苄＋～＋＋＋耐低低头孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高单用低头孢拉啶＋～＋＋＋＋＋耐高低耐酶血药浓度肾毒性第33页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第二代头孢菌素

1.头孢呋辛（达力新）

第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服；

0.75－1.5g/次，3次/日，静滴。

2.头孢克洛(希克劳)用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服；

0.5－1g/次，4次/日，静滴。第34页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第三代头孢菌素

1.头孢噻肟对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差用法:一般感染:1.0/次，2次/日，静滴中度或较重感染:1－2g/次，3次/日，静滴·极重感染:<12g/日，分4次，静滴

2.头孢他啶（新天欣、复达新）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌作用最优品种，对免疫功能不全者具良好疗效用法:轻度感染:0.5/次，2次/日，肌注中度感染:1/次，2～3次/日，静滴·重度感染:2g/日，2～3次/日，静滴第35页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第三代头孢菌素

3.头孢曲松（曲沙、头孢三嗪、罗氏芬）

抗菌作用介于上述两品种之间，透过血脑屏障率具头孢菌素首位，半衰期长，自胆汁排泄，适于肝胆系统、神经系统感染，肝肾功能不全也能使用不良反应:肠道菌群失调用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注严重感染:1g/次，2次/日，静滴第36页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第三代头孢菌素

4.头孢哌酮（先锋必）

对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶，对其他G－菌作用不如其他三代头孢，对酶不稳定，自胆汁排泄，适于肝胆系统及肾功能不全感染，难以透过血脑屏障，易引起肠道菌群失调和凝血障碍用法:一般感染:1.0～2.0/次，2次/日，静滴严重感染:2～4g/次，2～3次/日，静滴第37页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类第三代头孢主要品种的比较抗肠杆菌科抗绿脓杆菌头孢噻肟＋＋＋＋＋耐肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝胆出血、难入CSF头孢曲松＋＋～＋＋＋＋＋耐肝胆半衰期长、易入CSF头孢他啶＋＋＋＋＋＋＋耐肾适于免疫缺陷耐酶排泄其他第38页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四头孢菌素类

第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）

用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，静滴第39页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四3头霉素头霉素是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢第40页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂:与青霉素、头孢菌素合用时,可保护β-内酰胺类抗菌药不被酶破坏,起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次为他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦第41页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四β-内酰胺酶抑制剂阿莫西林-克拉维酸(安灭菌、安奇):适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染

用法:1片/次，3次/日，口服

氨苄西林-舒巴坦(舒氨西林、优立新):抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿,但皮疹发生率高用法:1.5/次，2～4次/日，静滴第42页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四β-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广,使头孢哌酮抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出用法:2.0/次，2～3次/日，静滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:对各种G-菌作用良好,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染用法:4.5/次，3次/日，静滴第43页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四其他β-内酰胺类抗生素碳青霉烯类

共同特点：抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G＋菌、G－菌，需氧、厌氧菌均有良好作用。但最大的特点是适用于多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株引起的严重G－菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种第44页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四碳青霉烯类抗生素

亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是β－内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。

第45页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染

有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。单环β－内酰胺类抗菌素氨曲南(菌克单)抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。第46页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四其他β-内酰胺类抗生素类碳青霉烯类各品种的比较抗G＋菌＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋抗肠杆菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗绿脓杆菌＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋厌氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋对去氢肽酶不稳定稳定稳定中枢毒性＋＋－～＋－～＋泰能美平克倍宁第47页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四氨基糖苷类抗生素

抗菌谱广，对各种需氧G-杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G－球菌作用较差，对MRSA、MRSE也有较好抗菌活性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。某些品种对绿脓杆菌或结核分枝杆菌有较强作用第48页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四氨基糖苷类抗生素阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别用法：15mg/kg/次，每天一次，静滴奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低用法：8～15mg/kg/日，每天一次，静滴依替米星（悉能）：比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星用法：0.3/次，一次/日，静滴

第49页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜呼吸道感染第50页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四三.喹诺酮类老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性第51页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用<18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。

正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。

抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性第52页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四喹诺酮类抗菌药的分代第一代喹诺酮类

代表药为萘啶酸，现已很少使用第二代喹诺酮类

对G－有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸第三代喹诺酮类

抗菌谱广，不仅对各种G－杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G＋菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等具有强大作用作用。口服利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适于前列腺、骨关节、神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药G-菌感染具有良好疗效。代表药为环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）第53页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四喹诺酮类抗菌药的分代第四代喹诺酮类

保留三代对大多数G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对G＋菌作用，对结核杆菌、军团军、衣原体、支原体剂厌氧菌的杀灭作用也进一步增强。代表药为莫西沙星（拜复乐）、加替沙星（奎泰）第54页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四（四）、大环内酯类抗生素

主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。第55页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四老的大环内酯类新的大环内酯类

红霉素罗红霉素麦迪霉素 阿奇霉素螺旋霉素克拉霉素白霉素交沙霉素

第56页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四新大环内酯类的优点1、半衰期长2、胃肠道反应少3、对肝功能影响小第57页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四四、磺胺类复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)适应症：泌尿系，呼吸道，伤寒副作用：皮肤过敏肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水肝损害，造血系统损害第58页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四五、四环素类四环素土霉素强力霉素适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用第59页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四六、氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障

第60页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四

八、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。

替考拉宁(壁霉素)

抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。第61页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四九、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁吡嗪酰胺链霉素左旋氧氟沙星第62页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。

加酶抑制剂青霉素泰能头孢美唑

第63页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四十一、磷霉素

国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。第64页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四（十二）、林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，对各类厌氧菌有强大作用，对G+菌有显著活性，对部分G－球菌、人型支原体、衣原体有抑制作用，但对肠球菌、G-杆菌MRSA、肺炎支原体不敏感主要应用于厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。对金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎为首选药主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎代表药：克林霉素（氯林可霉素、福德）用法：1.8/次，1次/日，静滴第65页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四十三.抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑烯丙胺类和苄胺类：盐酸特比萘芬、盐酸萘替芬、丁萘芬——浅表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成第66页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四近年应用于临床的抗真菌药物两性霉素B酯质体三唑类：伏立康唑（Voriconazole)

适应症：1.侵袭性曲霉菌病2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念珠菌）3.由足放线菌属菌和镰刀菌属菌种引起的严重真菌感染。多肽类：Cancidas（Echinocandin)——半合成的多肽。适应症：其他抗真菌药物（如两性霉素B及酯质体，伊曲康唑等）难以控制的或不能耐受的曲菌感染，无肾毒性。第67页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四开发中的抗真菌药三唑类：普沙康唑（posaconazole,SCH56592）：伊曲康唑结构类似物，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌等有较好的活性。穿透血脑屏障。拉夫康唑（ravuconazole,BMS-207147）：Eisai公司开发，对耐氟康唑的白念、克柔等有较高的活性，优于氟康唑、伊曲康唑。第68页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗感染药物常见的不良反应①毒性反应最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素——血液病，氨基糖苷类——第8对颅神经、肝、肾等。②过敏反应几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见——药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。第69页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四③二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。④细菌耐药性改变——人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。第70页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第71页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四经验治疗社区获得性肺炎（CAP)1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等

抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素、新喹诺酮类第72页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四2、老年人或有基础疾病患者常见病原体

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择：

第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类

第73页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等

抗菌药物选择：

①

大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松

②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类

③碳青霉烯类

④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类3、重症患者常见病原体第74页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四

院内获得性肺炎(HAP)一、经验治疗

轻、中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等

抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类第75页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四重症HAP常见病原体铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β－内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)③碳青霉烯类(如亚胺培南)④必要时联合万古霉素(针对MRSA)第76页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗病原微生物治疗(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星第77页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗病原微生物治疗(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)

第78页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗病原微生物治疗(3)铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β－内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类第79页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗病原微生物治疗(4)不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠第80页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗病原微生物治疗(5)厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂第81页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四病原体检查涂片定性培养（痰）培养定量培养（痰）

直接采集下呼吸道标本免疫学检查分子生物学工程细菌浓度>107cfu/ml为致病菌细菌浓度<105cfu/ml为污染细菌浓度>105~107cfu/ml为可疑经纤支镜防污染标本刷>103cfu/ml为致病菌BALF>104cfu/ml为致病菌抗原物检测抗体检测PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆第82页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四血培养的基本要求1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min3.部分病人要连续采血二天4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养第83页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四

采取厌氧菌培养标本的基本要求1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺3.下呼吸道分泌物：可以防污染的纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取第84页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四5.组织：由无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气

采取厌氧菌培养标本的基本要求第85页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第86页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四特殊情况下抗菌药的应用肾功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用第87页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四肾功能减退时抗菌药的应用避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量肾毒性药物：两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类抗生素根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延长给药间隔第88页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四肝功能减退时抗菌药的应用避免使用肝毒性药物避免使用药物：四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素B减量使用药物：林可霉素类谨慎使用药物：抗真菌药、异烟肼、磺胺药第89页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在老年人中的应用

老年人抗菌药的药理特点：血药浓度偏高，药物易过量，易发生毒性肾功能生理性减退肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低体液减少，脂肪中药物浓度高，白蛋白减少，血药浓度较高第90页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在老年人中的应用老年人细菌感染的特点免疫功能减退，易发生感染常见致病菌为G－杆菌，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基础疾病第91页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在老年人中的应用老年人抗菌药应用原则宜选用杀菌剂，减量避免毒性明显的药物。常用β-内酰胺类抗生素剂量应低，一般为成人2/3～3/4不良反应多见，密切关注心、肝、肾功能变化第92页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在孕妇中的应用妊娠期抗菌药的药理特点：血浆容量大，血药浓度较妊娠前低，故剂量应略高于常规量对某些药物毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应第93页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药应用原则可安全选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）等林可霉素类慎用避免使用氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼、某些抗病毒药第94页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在哺乳妇女中的应用

乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺药、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳β-内酰胺类在乳汁中浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，可继续哺乳第95页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在免疫缺陷者中的应用免疫缺陷者细菌感染的特点：以G－杆菌为多，但G＋菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌有增多趋势第96页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在免疫缺陷者中的应用

细胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主

中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主

体液免疫功能缺陷者感染以具荚膜细菌和病毒为主

肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与G＋菌为主第97页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药应用原则用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药给予免疫治疗第98页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题第99页，共115页，2022年，5月20日，21点52分，星期四

1.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感试验选定