住院病历内涵质量(1111)课件

住院病历内涵质量评估

遂川县人民医院康琳2012-101住院病历内涵质量评估遂川县人民医院康琳2012-102目前临床采用的病历质量评价的标准全国二级综合医院病历质量评价标准（医政司，2009.10）中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（2010.2）各省制定的病历质量评分标准（江西省卫生厅病历质量内涵评分标准（2011.7））各家医院制定的病历评分标准3中国病案专业委员会

《住院病历书写质量评估标准》其特点是：突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。先用单项否决的方法进行筛选，有否决项目者为不合格病历，不参加质量评分。无单项否决者再进行病历质量评分。总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。5书写基本要求

严禁涂改、伪造病例记录有涂改或伪造行为

单项否决修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，修改不规范-1分/每处各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名-1分/每处6书写基本要求病例中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误-1分/每处字迹清楚，页面整洁，不缺页、少页-1~2分/每处病历内容客观准确不得互相矛盾-2分/每处病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误单项否决78一、主诉（5分）主诉的内涵质量要求是能导出正确的第一临床诊断（即患者本次入院的主要诊断）。主诉能正确提供主要病变部位、临床表现及发生时间（即症状或体征+时间）的信息即可，不苛求主诉提供完整的疾病诊断信息，因为完整的疾病诊断需要病史、体检和辅助检查结果综合判断方可得出。（病变部位+主要临床表现+时间）10一、主诉（5分）若主诉基本不能导出正确的第一临床诊断，扣4分。例如：主诉为“发现巩膜黄染、食欲减退1周”，其导出的第一临床诊断可能是“急性肝炎”；通过复习现病史，发现该病人先有上腹绞痛，继而出现巩膜黄染、食欲减退，因此该病人的主诉应当是“上腹部阵发绞痛继而巩膜黄染、食欲减退1周”，导出的第一临床诊断是胆总管结石（后经B超证实）。因此，判定原主诉未能导出正确的第一临床诊断。12二、现病史（10分）现病史所提供的诊断依据是相关的阳性症状，鉴别诊断依据是相关的阴性症状。如：夜间发作右上腹痛的病人，理学诊断时常需进行胆囊结石与十二指肠球部溃疡的鉴别。“右上腹痛可由脂餐诱发”，该阳性症状是诊断胆囊结石的依据之一；而该病人“平素无反酸、嗳气、饥饿痛”，“腹痛不可由抑酸药缓解”，这些阴性症状是与十二指肠球部溃疡鉴别诊断的依据。两者结合得出的诊断结论是该病人所患疾病是胆囊结石，而不是十二指肠球部溃疡（即诊断是A而不是B）。14体格检查（含专科情况）（10分）评估时以“系统体格检查”为主，“专科情况”供参考。“专科情况”的书写内容是针对第一诊断的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查的内涵质量要求是能提供足够的临床诊断依据，同时能提供足够的临床鉴别诊断依据。15体格检查（含专科情况）（10分）系统体检所提供的诊断依据是相关的阳性体征，而所提供的鉴别诊断依据常常是某些相关的阴性体征。例如：右上腹痛病人，体检时莫菲氏征阳性，这一阳性体征是诊断胆囊结石，急性胆囊炎的依据之一；而同时发现该病人“巩膜无黄染”，这一阴性体征则是与胆总管结石、胆管炎鉴别的依据。两者结合得出的诊断结论是该病人所患疾病是胆囊结石、急性胆囊炎，而不是胆总管结石、胆囊炎（即诊断是A而不是B）。16现病史、体格检查项目评分方法(1)：1、现病史、体格检查的记录，若能提供足够的症状、体征作为诊断与鉴别诊断的依据，视为完美。2、现病史或体格检查记录中遗漏1-2个次要的症状或体征，但不明显影响诊断或鉴别诊断，可视为“基本能提供诊断与鉴别诊断依据”。（从相关项目中扣1分）17现病史、体格检查项目评分方法(2)：3、现病史或体格检查记录中遗漏1个重要症状或体征；或遗漏2-3个次要症状或体征，影响诊断或鉴别诊断，视为“基本不能提供诊断与鉴别诊断依据”。（从相关项目中扣4分）18入院诊断（8分）有的患者可能有多个入院诊断时，应分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的为主要诊断，主要诊断应是入院时对患者健康威胁最大的疾病。本文重点讨论入院主要诊断。20入院诊断（8分）（1）诊断正确。依据病史、体检、辅助检查结果，所作出的诊断对病因学、临床病理学、解剖学（外科系统病历）、或功能学（内科系统病历）三方面表述均正确。若缺少一个方面或一方面错误扣2分。某些疾病如癌肿至今具体病因不明，诊断中缺少病因学不扣分。若一个方面表述不够准确扣1分。21入院诊断（8分）（3）若有修正诊断，应尽早完善（如入院后72小时内完成），诊断有困难的病人应作为疑难病例组织讨论，尽早做出正确或基本正确的临床诊断，不可依赖某项特殊检查结果才能做出诊断。修正诊断代替原有“入院诊断”进行评估。修正诊断是针对入院诊断的修正，不包括住院期间发生的院内感染、手术并发症等，后者常常表达在出院诊断中。23拟诊讨论（10分）首次病程记录中所谓拟诊讨论时指对诊断、诊断依据和鉴别诊断的病种及其依据的讨论。该内容在住院病历的首次病程记录中。（1）“病例特点”归纳方法正确、内容全面。“病例特点”包括下列三项内容：①病史特点；②体检阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征；③与诊断、鉴别诊断相关的辅助检查结果。病史特点应从现病史、既往史中提炼归纳，不可照抄或拷贝病历中的有关文书。上述三项内容宜开题记述。若病例特点归纳方法不正确，照抄或拷贝现病史，扣2分；三项内容不完整，缺一项内容扣1分，各项中每缺一要点扣0.5分。24拟诊讨论（10分）首次病程记录中（3）诊断与鉴别诊断的依据和方法正确。无论是诊断还是鉴别诊断其依据均来自病史、体检和辅助检查的结果；具体方法应严格按照先从病史、再从体检、最后从辅助检查结果中寻求诊断与鉴别诊断的依据。若诊断、鉴别诊断依据不充分，每缺一项扣1分；诊断、鉴别诊断方法不当，未按照病史—体检—辅助检查发现的顺序进行，1处扣1分。26诊疗计划（3分）内涵质量的总体要求是对本次入院的主要疾病及有关的并存病的诊疗计划完善、有针对性，对进一步明确诊断和治疗工作具有实际价值。具体要求：

（1）诊疗原则正确（2）主要诊疗措施选择合理、无遗漏、有针对性

（3）主要诊疗措施有可操作性27诊疗计划（3分）（1）、诊疗原则正确。诊疗原则是指根据患者及疾病状态所选择的诊疗方向，如：手术治疗、非手术治疗、抗炎治疗、营养支持治疗等。若诊疗原则缺少一项或一项错误扣1分。28诊疗计划（3分）（3）诊疗措施较具体，有可操作性。选择辅助检查，应写明项目名称，药物治疗应写出药名；应避免空洞、抽象的意见，如“中医中药治疗必要时中转手术治疗”（针对机械性肠梗阻病人）宜书写为“复方大承气汤口服（或自胃管注入）若服药治疗过程中腹痛加重，腹痛转为持续性，腹部出现固定位置的压痛，即考虑中转手术治疗。若诊疗措施无可操作性扣2分，可操作性不够扣1分。30日常病程记录（16分）可作为日常病程记录的内容很多，但其主要内容是围绕病情变化的观察、分析和处理。好的病程记录能反映病人住院诊疗的全过程，能体现医疗组的诊疗思路和决策。31日常病程记录（16分）（1）能较晰反映病人住院诊疗的全过程。通过复习全部病程记录，能较清晰了解病人自入院至出院，病情演变和诊疗的全过程，并且能较清晰体现诊疗思路和决策过程；对各项诊疗措施的实施及各项辅助检查结果记录及时并有对异常结果的分析。32日常病程记录（16分）若明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣2分；缺少抗生素使用适应证或更换原因的记录每次扣2分；主要辅助检查结果异常，一次未记录扣2分，未作分析扣1分。33日常病程记录（16分）（2）对每次病情变化的发现、分析、处理记录及时、有针对性、连续性，并能体现三级医师负责制。若病情变化记录的及时性、针对性、连续性有缺陷，每次、每项缺陷扣1分。34日常病程记录（16分）例如对病人发热的记录应包括：出现发热的时间、程度、发热前有无畏寒、寒战，有无其他伴随症状，当时是否在输液（液体的种类），当时病人的主诉及查体发现，所作的相关辅助检查项目及结果（如血象），发热可能原因的分析（含上级医生意见），作何处理（如：是否使用了退热药，抗生素等），效果如何。第二天应连续记录发热的观察和处理，直至血象、体温恢复正常后三天。有关发热的最后一次病程记录应有对本次发热原因的结论性分析意见。35日常病程记录（16分）（3）上级医师查房记录有上级医生的分析和诊疗意见，记录及时，意见正确。

若上级医生查房记录缺少必要的分析或诊疗意见，每次扣1分；“分析”或“意见”1次错误扣1分。368、会诊记录（5分）指院内科间会诊，含普通会诊和急会诊（1）申请会诊目的明确。若会诊目的不明确，扣2分（2）会诊医生的意见正确。若会诊医生意见不切题或不正确扣3分378、会诊记录（5分）（3）会诊医生按时会诊，并形成最后意见为保证会诊质量，急会诊时会诊医生有困难应立即请上级医生共同讨论，形成最后意见；普通会诊时一次会诊不能形成最后意见的（如仅提出补充相关检查的建议），应有随访，以求尽早形成最后意见。若未形成针对会诊目的的最后意见或会诊意见不正确，扣3分。38（9）出院记录、死亡讨论记录和死亡记录（8分）非死亡病例评估出院记录；死亡病例以评估死亡讨论记录为主。39出院记录：

（1）出院诊断与入院（修正）诊断符合。

出院第一诊断与入院第一诊断符合，若诊断不符合扣2分；出院诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。40出院记录：（2）住院诊疗经过记录正确。

住院期间主要的诊疗措施、病情演变记录正确、不遗漏（包括手术方式、石蜡切片病理检查结果、病人出院时情况等）。若重要的病情变化或诊疗措施缺一次（项）记录扣1分；缺应有的石蜡切片病检结果，且无交代的记录扣2分。41出院记录：（3）出院医嘱正确、具体。出院医嘱时病人出院后治疗得以连续的保证，有时还包括对病人身心调整的指导，对取得良好的远期疗效甚为重要，也为病人再次就诊提供重要的诊疗参考依据，出院医嘱应从病情出发，具有针对性和可操作性，如继续服药，要注明药名、剂量、用法和可能出现的主要不良反应；随访药注明具体时限，并注明病情出现哪些变化便应及时就诊。

若缺少一项必要的出院医嘱扣1分，出院医嘱针对性或可操作性不强扣1分，无针对性或无可操作性扣2分。42死亡讨论记录：（1）死亡诊断与入院（修正）诊断符合。

死亡第一诊断与第一诊断符合，若诊断不符合扣2分；死亡诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。43死亡讨论记录：（2）病情演变、抢救经过记录清晰。主要病情演变、诊治经过（包括临终前抢救）记录准确，条理清楚。若主要的病情变化或抢救措施记录每遗漏一次扣2分。

44死亡讨论记录：（3）死因分析正确、全面。死因分析包括直接、主要、辅助死因的分析。直接死因常为并发症所致，主要死因常为原发疾病，辅助死因常为并存疾病（不是所有的死亡病例都存在辅助死因）。若死因分析缺一项或一项错误扣2分。45死亡讨论记录：（4）诊疗工作的经验教训总结正确、全面

为积累诊疗工作经验、教训，提高救治能力，实事求是地做好死亡病例的诊疗经验教训的总结十分重要。组织讨论时，参加临终抢救的医护人员务必参加。该文书属患者家属及患者单位不可复制的资料。查死亡讨论记录本。

若缺诊疗经验教训的总结内容扣3分，不全面扣1分。4610、术前小结、术前讨论记录（8分）本项目及其后项目均为外科系统病历评估内容（介入诊疗病历参照执行）凡需作术前讨论的病例，评估项目为“术前讨论记录”，“术前小结”供参考。术前讨论应在“术前小结”的基础上，按规定内容逐项讨论，除有个人发言记录，还应有主持人最后归纳、总结的记录。4710、术前小结、术前讨论记录（8分）（1）再次确认术前诊断。

在论证疾病诊断的基础上，尤其要注重病灶定性诊断的讨论，尽可能减少对术中冰冻切片病理检查的依赖，尽可能减少探查性手术。

若在“术前诊断”讨论记录中，未见必要的病灶（变）定性诊断讨论的记录扣2分。4810、术前小结、术前讨论记录（8分）（2）手术适应证、术式及手术时机选择正确。手术设计、时机选择要体现最佳选择的原则。手术适应证、手术时机的选择应从原发病和并发病两方面考虑。若适应证选择错误扣5分，术式选择错误扣3分，欠正确（符合原则但并非最佳选择）扣2分；手术时机选择不当扣3分。4910、术前小结、术前讨论记录（8分）（3）三类及以上手术有第二手术方案。

严格而论，任何手术在术前均应思及出现意外情况时手术方式的改变，并做好相应准备（如肿瘤根治术改变为姑息性切除或短路手术；腹腔镜手术改变为开腹手术等），尤其是对比较复杂、创伤较大、风险较大的三类及三类以上的手术必须有第二手术方案，作为手术应急预案。若无合理的第二手术方案扣2分。5010、术前小结、术前讨论记录（8分）（4）手术风险评估内容正确、全面。

手术风险评估应从①病人整体情况②原发病及并存病的状态③所施术式及麻醉方式三方面综合分析、判断，并据此最后确定手术方式及手术时机。若缺风险评估内容扣5分；手术风险评估主要内容缺一项扣2分。5110、术前小结、术前讨论记录（8分）（5）手术意外、并发症防范措施正确、全面。

进行手术风险评估、手术意外及并发症的讨论，其主要目的是防范，术前应有较具体的针对性防范措施，以求最大程度保障手术安全。若无防范措施内容扣5分，防范措施主要内容缺一项扣2分。5211、手术记录（7分）（1）手术人员组成符合医生分级参术的有关规定。

重点是术者及第一助手的选择应符合有关规定要求。(资格审查)若术者或第一助手不符合医生分级参术的有关规定分别扣3分、2分。5311、手术记录（7分）（2）手术名称规范。若手术名称不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）术中“探查步骤及所见”记录全面。

手术探查步骤（程序）记录规范、全面，如癌肿、感染病灶应远离病灶开始探查，最后探查原发病灶；探查所见应详细记录病灶的理学性状，及离体标本测量、切开后的肉眼观察所见。若术中探查记录过于简单或探查步骤有错误或遗漏每出现一处扣1分；探查所见缺一项主要内容的记录扣2分。5411、手术记录（7分）

（4）“手术处理”步骤记录具体、正确。尤其是对手术切除范围和修复、重建方法应作详细记录，必要时应绘图示之。如（毕II式胃切除）胃—空肠吻合术的记录宜包括：时结肠前还是结肠后吻合，空肠近端是对胃大弯还是对胃小弯，输入、输出吻合口的大小，输入空肠袢的长度，平行空肠袢是否作Brown吻合，吻合口是缝合还是器械吻合，是采用一层还是多层缝合，缝线的种类及规格等均应作具体记录。

若手术处理主要步骤记录过于简单或有遗漏或有错误，每出现一处扣2分。5511、手术记录（7分）（5）“手术安全核查表”填写正确，不漏项。

若未填写手术安全核查表扣2分，表中内容一项未填写扣0.5分。56

12、麻醉记录及访视记录（10分）

（1）麻醉访视选择正确，术中麻醉处理及时、正确；若麻醉方式选择错误扣3分，选择不当扣1分；术中麻醉处理错误1处扣3分，处理不当1处扣1分。（2）麻醉记录工整、正确；若麻醉记录单1处潦草扣1分，1处记录错误扣2分。5712、麻醉记录及访视记录（10分）（3）术前、术后麻醉医生访视记录全面、正确；

若缺术前或术后访视记录扣3分，两项记录均缺扣5分；访视记录单的填写缺一项内容扣0.5分。5812、麻醉记录及访视记录（10分）（4）正确评估麻醉风险，并有防范措施；

麻醉前访视应在检查病人和复习病历资料的基础上，结合手术方式的需要，选择合理的麻醉方式，并进行麻醉风险的分析，确定ASA分级，然后指定麻醉意外和并发症的防范措施。5912、麻醉记录及访视记录（10分）若术前访视缺麻醉风险的分析或缺ASA分级扣2分，分级不正确扣2分；缺麻醉意外和并发症的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。60病历书写中的常见缺陷病历书写中应特别注意的几个问题61病历书写中的常见缺陷主诉*不够精练，抓不住重点*主诉与现病史患者时间不吻合62病历书写中的常见缺陷现病史**发病情况或诱因未写明**对主要症状的特点描述不够详细**阴性症状写得太多，针对性不强**病情的发展变化未体现，描述混乱，层次不清**院外诊治情况问诊不仔细，过于简单63病历书写中的常见缺陷既往史**既往史尤其重要疾病未说明诊断来源及依据**过敏史：对出现何种过敏反应要问清楚，以确定是否为药物过敏反应。64病历书写常见缺陷首次病程病例