高血压急症合理用药

高血压急症

静脉用降压药物的合理选择

1内容提要基本概念和认识转化常见静脉用降压药物浏览不同疾病状态的治疗选择2JNCVII对高血压急症的重新定义

和对高血压急症的新认识

1。JNCVII：美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国治疗委员会第七次报告3高血压危象（Hypertensivecrises）

高血压急症（Hypertensiveemergency）

高血压亚急症（Hypertensiveurgency）1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期4高血压急症定义更加简明化

高血压急症的新认识高血压急症是指血压明显升高（180/120mmHg）同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物治疗，立即降低血压，以阻止或减少靶器官损害。靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、子痫、主动脉夹层

1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期5高血压急症定义更加简明化

高血压急症的新认识高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，例如，急性肾小球肾炎患者。1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期6高血压急症定义更加简明化

高血压急症的新认识急进型高血压，恶性高血压不再延用1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期7高血压亚急症定义

高血压急症的新认识血压明显升高，但不伴有靶器官损害1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期8“三率低”是急症发病的关键高血压急症的新认识1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期 知晓率治疗率控制率 高血压急症 发病率 美国 70%59% 34% 1-2%

（占高血压患者）中国 30%24%6%5% 9高血压急症降压目标

高血压急症的新认识

几分钟-1小时MBP<=25%2-6小时160/100-110mmHg24-48小时正常血压除动脉夹层：30’将血压降至正常SBP100mmHg1。JNCVII10

理解自动调节阈，正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限正常人 MBP 60mmHg 120mmHg

慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg

灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血压急症的新认识

胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异11降压的紧急度

高血压急症的新认识降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15）缺血中风当MBP>130或SBP>220降MBP降20%颅内出血当>180/105mmHg6-48小时MBP维持<130

胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期12高血压急症的治疗原则

高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。13JNCVII,脑卒中等国内外指南

及近期review文献对高血压急症

药物选择的指导意见

14151617指南推荐的静脉降压药硝普钠乌拉地尔Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉贝洛尔艾斯洛尔Propranolol酚妥拉明可乐定急诊临床可获得的常用静脉降压药硝普钠乌拉地尔硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明18乌拉地尔

肾上腺素能受体拮抗剂作用机制：选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降优势：1.中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率

2.起效迅速<3-5min

，可静脉滴注及静推

3.降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能

4.没有严重不良反应。偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人19硝普钠血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注1～2min血压即回升优势 1.起效很快，作用时间短

2.降压作用强

3.降压反应率高95-100%（3）应用范围：大部分高血压患者1。PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19622。WilliamJ.,etal.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-4923。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199520硝普钠缺点及临床应用限制（1-3）缺点下列情况临床应用受限必须应用时的建议血压降得太快，不易控制,易出现低血压无动脉内血压监护动脉内血压监护见光易分解，保存及应用过程中需避光不能避光避光应用易引起氰化物蓄积中毒应用超过24小时肝、肾功能衰竭慎用1.应用时间<24小时,药物浓度<2ug/kg/min2.>24小时，连续使用24～48h应做血氰化物测定3.降低脑血流，增加颅内压

高血压脑病，中风慎用DBP>140mmHg可考虑减少冠状血流，增加死亡率冠脉综合征1。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962。2。JosephVaron,ect.ClinicalreviewThemanagementofhypertensivecrises.CriticalCare2003,7:374-384。3。AndrewR.,ect.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-512硝普钠有潜在严重毒性，建议用于临床特别需要以及肝肾功能正常的患者（1-3）21

异山梨醇酯或硝酸甘油

血管扩张剂作用机制主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势

扩张冠脉作用明显缺点1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用

2.颅内压高、青光眼禁用

3.血容量过低时谨防体位性低血压

4.个体对剂量敏感性差别大应用范围：JNCVII仅推荐用于--高血压合并心梗/心绞痛冠脉综合征

由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNCVII未推荐用于其它高血压急症JNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962，AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-51222尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制

通过抑制血管平滑肌收缩，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉。优势：1.降压作用快速、明显

2.对冠脉的扩张比外周血管更强

3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内高压或脑水肿时慎用应用范围：大多数高血压23各种类型高血压急症的推荐药物选择24高血压急症并发症的发生频率脑梗塞 24.5%; 脑病 16.3%;急性心衰/肺水肿 36.8%;心梗/心绞痛 12%; 颅内或蛛网膜下腔出血 4.5%;子痫 4.5%主动脉夹层 2%;

JonD,ect.Managementofhypertensivecrises-thescientificbasisfortreatmentdecisions.AmJHypertensions2001;14:1154-116725常见高血压急症合并的临床状况脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛肾脏：急性肾功衰竭

26高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择27高血压急症合并脑血管事件降压目标起始降压值降压幅度/降压目标脑梗塞>220/120mmHg（1）降低10-15%在24小时内（1）脑出血>200/110mmHg（1）维持在180/105mmHg（1）高血压脑病>180/120mmHg（3）降幅25%在2-3小时（2）24小时达160/100mmHg1.EUSI20032。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。3。JNCVII28脑灌注颅内压脑灌注受脑灌注压影响应维持脑血流灌注相对稳定

脑灌注压=动脉压-颅内压(ICP)MAP80mmHg<20-25mmHg

高血压急症合并脑血管事件

静脉降压药选择时需考虑的因素JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh.

ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisionsAmJHypertens2001;14:1154–116729脑卒中时颅内压升高

正常情况：脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制，以维持脑灌注压的相对恒定

脑卒中：1.脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量

（CBF）发生相应的变化

2.血压升高，脑血流增加

SpahF,WalsemannS.Potentialbeneficaleffectsofurapidilintheprimaryandsecondarypreventionofstrok

。BloodPressure19954(Suppl3):62-67.30一些常用降压药可升高颅内压

乌拉地尔无影响

Wüstonetal.1990,Puchrstein1989，Husseinetal.1989,Angeretal.1988，vanAkenetal.1986,Puchsteinetal.1983钙拮抗剂升高

Lisketal.1993,Hiroseetal.1991，Wustenetal.1990,

Hayashinetal.1988;giffinetal，1983，Mazzonietal,1985,Bedfordetal1983,Berteletal.1985,Bertaletal.1983硝酸甘油升高

Iwanagaetal.1995,Matsuyamaetal.1992，Cottrelletal.1980,Guptaetal.1980硝普纳升高

Stromholmetal.1996,Egemenetal.1993,Fitchetal.1988,Cottrelletal.197831P<0.06 Friedhelm,etal.BloodPressure.1995;4(Suppl):62-67给药后3分钟乌拉地尔与硝苯地平对颅内压力的影响给药后10分钟颅内压力的改变32尼卡地平不增加脑梗死患者梗死区域血流

16名脑梗患者随机对照研究中，尼卡地平治疗后梗死区域的血流没有增加，甚至有所下降，而对照组卡托普利和a-受体拮抗剂可乐定（clonidine)的治疗使梗死区域的血流明显增加JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh。ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisions。AmJHypertens2001;14:1154–1167。*LiskD,GrottaJ,LamkiL,TranH,TaylorJ,MolonyD:Shouldhypertensionbetreatedafteracutestroke?:arandomizedcontrolledtrialusingsinglephotonemissioncomputedtomography.ArchNeurol1993;50:855–862钙拮抗剂对脑血流影响33适合的药物需谨慎选择的药物（1）禁用的药物脑梗塞乌拉地尔（1）尼卡地平*DBP>140mmHg,硝酸甘油硝普钠可乐定甲基多巴利血平二氮嗪脑出血乌拉地尔（1）DBP>140mmHg,硝酸甘油硝普钠高血压脑病乌拉地尔尼卡地平*硝普钠（2）1.EUSI20032。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。3。JNCVII高血压急症合并脑血管事件降压药物选择34高血压急症合并心血管系统损害时降压药物选择

35高血压急症合并心血管系统损害时降压目标

降压幅度/降压目标急性心衰/肺水肿心衰改善一般SBP下降10-15%（3）心梗/心绞痛没有缺血（Cessationofischemia）（3）动脉夹层30分钟SBP降至100mmHg（1）1.JNCVII2。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19623。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-49236■不增加心肌耗氧量■抑制交感和RAS系统

急性心血管病静脉降压药选择原则37

亚宁定减少心肌耗氧量384ug/Kg.min的乌拉地尔对缺血性心脏病心力衰竭患者的血液动力学影响。

肺动脉压心率乌拉地尔不增加心率，降低肺动脉压江柳春，内科急危重症杂志。1999，5（1）21-2239乌拉地尔增加心输出量（CO)

良好的血流动力学效应p<0.014ug/Kg.min的乌拉地尔对心力衰竭患者的血液动力学影响

快速高效改善心功能：10min

心输出量3.4L/min5.1L/min

心脏指数（CI）2.03.2L/min刘梅林，中华心血管杂志，1997.25（5）359-36140硝酸甘油心衰中应用可能出现的不良影响MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199541扩张冠状动脉不增加心肌耗氧量

高血压急症合并心梗

静脉降压药选择时需考虑的因素42硝酸甘油适合用于心绞痛心梗患者的降压治疗Nitroglycerinisanantianginalandantihypertensiveagentthat,bydirectlyinteractingwithnitratereceptorsonvascularsmoothmuscle,dilatesperipheralcapacitanceandresistancevessels.Bydiminishingpreload,nitroglycerindecreasesleftventriculardiastolicvolumeandpressureandmyocardialwalltension,thusreducingmyocardialoxygenconsumption.Additionally,thesechangesfavorredistributionofcoronarybloodflowtothesubendocardium,whichismorevulnerabletoischemia.Nitroglycerinalsomaydilatebothepicardialcoronaryvesselswithstenosisandtheircollaterals,andincreasebloodsupplytoischemicregions.GeorgeA.Mansoor,MD,MRCP,*andWilliamH.Frishman,MD.ComprehensiveManagementofHypertensiveEmergenciesandUrgencies.HeartDisease2002;4:358–371

43JNCVII推荐硝酸甘油用于急性心绞痛和心梗治疗，未将其推荐在其它高血压急症的应用

44硝普钠对心梗患者有增加死亡率的可能Inalargerandomized,placebo-controlledtrial,74nitroprussidewasshowntoincreasemortalitywheninfusedintheearlyhoursafteracutemyocardialinfarction(mortalityat13weeks,24.2%vs12.7%).PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196245不增加心脏射血频率--心率

动脉夹层

静脉降压药选择时需考虑的因素46高血压急症合并心血管系统损害时降压药物的选择适合的药物需谨慎选择的药物禁用的药物急性心衰/肺水肿硝普钠乌拉地尔硝酸甘油依钠普利尼卡地平(1)拉贝洛尔(1)

心梗/心绞痛硝酸甘油艾司洛尔拉贝洛尔

尼卡地平(1)（冠状动脉缺血慎用）依钠普利(1)硝普钠增加死亡率（2）动脉夹层硝普钠/乌拉地尔/尼卡地平/与艾司洛尔合用1.JNCVII2。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19623。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-49247高血压急症合并肾功能不全时降压药物的选择48高血压急症合并肾功能不全时的降压目标降压幅度/降压目标急性肾功能衰竭0-12小时MBP降低0-25%(1)1。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。

2。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.