冠状动脉性心脏病的中医诊断与治疗

冠状动脉性心脏病的中医诊断与治疗松原市中医院 杨亚波主任中医师目录：一、病因病机二、诊断依据三、鉴别诊断四、分证论治五、中医特色疗法冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要临床表现。相当于中医的胸痹心痛病。目前西医治疗在稳定斑块，抗凝，抗缺血药物治疗的常规应用基础上，应用了冠状动脉造影，介入疗法；心动过缓应用起搏器，这些疗法使得心血管病的治疗水平显著提高。在显著提高的同时，显现出的对于人体负创伤的弊端也随之出现了。为此一部分病人拒绝这种有创治疗，也有一部分病人失去有创治疗的最佳时机， 这种情况下，中医药的药物疗法和非药物疗法，显现出特有的优势。对于胸痹心痛病本着医圣张仲景“阳微阴弦”理论，以及心动过缓阳气虚衰理论，奠定了重点病种的主要病机，我科经多年的临床观察，总结出“痰瘀互阻”为本病的主要致病因素。为此治病求本 ,运用中医理论和方法治疗冠心病心绞痛。心动过缓一直以来也是本专科主攻方向。现主要阐述如下：一、病因病机：1、寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，心脉痹阻，血行不畅，而成胸痹。2、饮食不节：饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，则成胸痹。3、情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为胸痹。4、年迈体虚：年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚或心阳不振，可使血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。胸痹的主要病机为阳微阴弦。胸中太阳部位阳气亏虚，痰浊、瘀血、寒邪闭阻心脉。病位以心为主，然发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。病情的进一步发展，瘀血痹阻心脉，可心胸猝然剧痛，而发为真心痛，为重证。如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证。二、诊断依据：1、左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可循手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。3、多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。4、心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。5、若疼痛剧烈，持续时间长，达 30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及血清酶学、 白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。三、鉴别诊断：1、胃脘痛：胃脘痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当为诱因，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸、怔忡、短气乏力等症状，休息或服药后可缓解。2、悬饮：悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩背和左臂内侧，常有劳累、饱餐、受寒、情绪变化诱因，休息或服药后可缓解。3、真心痛：胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服药后不缓解，常有汗出肢冷，面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状。胸痹疼痛时间短暂，轻，休息或服药后可缓解。四、分证论治：1）气虚血瘀证症候：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白，脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。治法：益气活血，化瘀通络方剂：补阳还五汤加减。黄芪，丹参，川芎，赤芍，当归，地龙，桃仁，红花，甘松（2）气虚血瘀，痰浊阻络证症候：在前症基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。治法：益气化瘀，豁痰通络。方剂：瓜蒌薤白半夏汤加减。生晒参，红景天，丹参，水蛭，半夏，瓜蒌，薤白，降香，甘松，石菖蒲。3）气阴两虚，瘀血阻络证症候：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质暗红，或隐青，或瘀斑，瘀点，苔薄或少，脉沉涩。治法：益气养阴，化瘀通络方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子，丹参，檀香，砂仁。4）寒热错杂，瘀血阻络证（上热下寒证）症候：胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。治法：益气化瘀，理气通络方剂：柴胡桂枝干姜汤。柴胡，桂枝，干姜，瓜蒌，黄芩，牡蛎，黄芪，丹参，仙灵脾，枳壳，茯苓。除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症治疗。轻者可用丹参饮，较剧烈明显者，加元胡，甘松，或酌加乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛。若心痛剧烈，加水蛭，全蝎，僵蚕，蜈蚣，土虫。也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦，少寐，头晕，健忘，腰酸，手足心热等一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：熟地，山萸肉，知母，黄柏，珍珠母，磁石，代赭石，龟板，生百合，炒枣仁，远志，丹参，青皮，仙灵脾。兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛彻背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。兼阴虚者，症见心烦，口干，手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二地，山萸肉，枸杞子，山药，茯苓。偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌暗红，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号加减。生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳，青皮。偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉沉弦或沉弦细。给予稳心 3号加减。当归，白芍，川芎，柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷胸汤加减。五、中医特色疗法1、穴位敷贴方法：免煎中药（丹参、红花等）用纱布包上，贴附在膻中、阿是穴、足三里、三阴交。以活血化瘀，芳香开窍，行气止痛。2、推拿疗法１）、胸外部推摩法体位自选，可立，可坐，也可仰卧，关键是自如应手，便于自我操作。患者以右手全掌贴于心前区（左侧胸部中下段）做顺时针方向的推摩运动，约２～３分钟。２）、指揉手穴法先以左手中指指端去揉右手内关、神门穴，每穴各１分钟；再以右手中指指端去揉左手内关、神门穴，每穴各１分钟。在指揉手穴时以有酸胀得气感为佳，但不强求冠状动脉性心脏病的中医诊断与治疗试题1、提出胸痹病机为“阳微阴弦”的著作是 ()。A、《金匮要略》 B、《世医得效方》C、《证治准绳》 D、《黄帝内经》2、患者胸痛，胸闷，疼痛如刺，乏力，气少懒言，心悸汗出，面色晦暗，舌暗红，苔白，脉沉涩。证型属 () 。A、气虚血瘀证 B、气阴两虚，瘀血阻络证C、上热下寒证 D、气虚血瘀，痰浊阻络证3、胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。最佳方剂是 () 。A、柴胡桂枝干姜汤 B 、苓桂术甘汤C、五皮饮 D 、真武汤4、下列( ) 不是胸痹心痛病的病因。A、寒邪内侵 B 、水饮凌心C、饮食不节 D 、情志失调；5、胸痹心痛病位在心，尚与 () 脏腑功能失调有关。A、肝胆脾 B 、肺脾肾C、肝脾肾 D 、肺肝肾6、气虚血瘀胸痹心痛兼寒者，宜在益气活血化瘀，通脉止痛基础上加用() 。A、理气止痛之品 B、补中益气之品C、温通散寒之品 D、温振心阳之品7、下列() 不是气阴两虚，瘀血阻络证的主证。A、胸部隐痛，固定不移 B、心悸，气短C、两胁下胀痛，畏寒 D 、手足心热8、气虚血瘀证胸痹心痛的治法