教学查房食管裂孔疝

关于教学查房食管裂孔疝第1页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四定义

Definition食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病

第2页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四概述食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上食管裂孔疝多发生于40岁以上女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性第3页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四发病原因先天性：膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管后天性：主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关。各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝；另外，创伤性裂孔疝也有发生第4页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四发病机制膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变第5页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四分型-食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝（最常见，约占70%左右）Ⅱ型：食管旁疝（较少见，仅占5%～20%）Ⅲ型：混合型食管裂孔疝（此型最少见，约占5%）第6页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四分型-病理和X线H0：未见裂孔疝但有典型的反流症状或食管黏膜损伤H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃连接处和近侧胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常无症状H2（II型疝或裂孔旁疝）：少见。胃底或胃体经食管前面薄弱处疝入胸腔。胃食管返流较少，可产生扭转等并发症H3（I,II型混合）：食管胃连接处及大部分胃疝入胸腔H4（IV型疝）：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜等疝入胸腔，大多有食管炎第7页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四临床表现临床表现分为4种类型：无症状：多为小型疝轻度症状：较小的I,II型疝可见典型的反流症状：胸骨后烧心和反流并发症状：吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔和反流引起的气管及肺部炎症第8页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四诊断临床症状体格检查胃镜X线消化道钡餐造影其他：食道测酸、测压的检查，超声及CT扫描并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人80%的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎第9页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四治疗无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术第10页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四内科治疗适用于小型滑疝及反流症状轻者减肥，不饱食，睡觉宜头高位及右侧卧位避免应用降低LES压力的药物，如茶碱、吗啡、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂抗酸及保护胃黏膜药：氢氧化铝等抑酸剂的应用：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂第11页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四手术治疗手术指征：II，III，IV型疝，不管症状如何，主张早手术有严重的反流性食管炎，经内科保守治疗6月以上无效者已有并发症者：如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔重度Barrett食管或疑有恶变者第12页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四手术方法手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术手术要点：1.缩小食管裂孔口径；2.切除疝囊并恢复腹段食管正常位置；3.按需加行抗返流术等第13页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四腹腔镜手术手术过程中只需重建(不需切除)、图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作以及术后恢复快，住院时间短等优势裂孔疝关闭或修补食管裂孔方法：合成补片修补食管裂孔缺损，或单纯缝线关闭缺损合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发比率但出现了一些新的与补片应用相关的并发症第14页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四腹腔镜手术第15页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四腹腔镜手术操作全麻下建立气腹，气腹压力在9.02～10.53Kpa。经脐上缘戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下和剑突下戳孔为主操作孔，左腋前线肋缘下和右锁骨中线肋缘下戳孔为辅助操作孔。钛夹处理夹闭胃短动脉，并用超声刀离断，游离胃底至左膈肌脚。无损伤钳牵出疝入胸腔的胃组织，打开小网膜和膈食管筋膜，显露食管裂孔。缝合左右膈肌脚，缩小食管裂孔。然后再行部分胃底折叠术。第16页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四抗反流术式nissen术第17页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四抗反流术式Toupet术第18页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四抗反流术式Belsey4手术第19页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四抗反流术式Dor术第20页，共22页，2022年，5月20日，23点18分，星期四预后外科医生应根据患者的临床症状，食管裂孔疝的大小，患者的心理状态及自己的临床经验积累对患者进行“个体化”的综合评估手术死亡率<1%食