临床诊断步骤与诊断思维方法课件

临床诊断步骤

与诊断思维方法

肇庆医学高等专科学校内科教研室1临床诊断步骤

与诊断思维方法

诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。概念2诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材

患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸一周”入院。问：1、问诊重点？

2、体检重点？

3、最需要进一步做的检查有哪些？病例举例一3患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸

1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。

2、透过现象找本质。

3、寻找个性（特征性）。

4、得出诊断。思维步骤4思维步骤4一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料（二）分析综合、推理判断（三）通过实践、验证诊断5一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料5（一）调查研究、搜集资料

包括：详细询问病史系统地体格检查相应的实验室与器械检查6（一）调查研究、搜集资料包括：详细询问病史6病例举例二

男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难忍。钡餐（-）。7病例举例二男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、要求1、真实性三要：A、要从实际出发、实事求是、严肃认真。B、要有正确而熟练的方法。C、要用医学理论辩证分析所得的资料。*切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。8要求1、真实性82、系统性要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性。3、完整性要求92、系统性要求9实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害*低层次先于高层次*经济性原则*适宜性原则

注意：辅助检查的局限性10实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害10（二）分析综合、推理判断

将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或印象也就是初步诊断。11（二）分析综合、推理判断将病史、体检、检验等所获得的资（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列；（3）选择一个或可能是2~3个主要的临床表现；1、分析综合资料12（1）仔细判断搜集资料的价值；1、分析综合资料12（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。1、分析综合资料13（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；1、分析综（1）对全部资料进行核实；（2）合理部署必要的化验与辅助检查；（3）观察疾病过程。2、验证或修正诊断14（1）对全部资料进行核实；2、验证或修正诊断141、直接诊断法——常用于有临床典型表现的疾病诊断。2、排除诊断法——常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断。诊断方法151、直接诊断法诊断方法15（三）通过实践、验证诊断16（三）通过实践、验证诊断16

临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。二、诊断的思维方法17临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质的关系临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。4、局部与整体的关系。18（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质5、病情演变的阶段性与连续性。特点：A、周期性变化。

B、反复性变化

C、进行性变化（急进性、慢性进行性）

D、迁延性变化195、病情演变的阶段性与连续性。19病例举例三

女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。20病例举例三女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起思考重点——腹水原因

1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）你考虑进一步要做哪些检查？21思考重点——腹水原因21病例举例四

女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。

PE：T39。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分，心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。22病例举例四女，35岁，原有“风湿心”病史，近1、实事求是的原则；2、“一元论”原则；3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；（二）临床诊断思维的基本原则23（二）临床诊断思维的基本原则234、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病；5、首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以处理了；6、简化思维程序的原则。244、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病病例举例五

女，25岁，2周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹。PE：T39。C，HR120次/分，两下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。HB100g/L，白细胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白质1g/L。25病例举例五女，25岁，2周来发热，四肢关节三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断2、病理解剖诊断3、病理生理诊断4、并发症的诊断5、伴发病的诊断

*注意：如诊断一时难以明确，可用：“××原因待查”的方式暂予处理。如：咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？26三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断26四、临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因◆1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体特征。◆

2、观察不细致或检验结果有误差。◆

3、先入为主，主观臆断。◆

4、医学知识不足，缺乏临床经验。27四、临床思维的误区——常见误诊、漏诊的原因◆1、病史资料不完病例举例六

患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛一周”入院。嗜烟40多年，有慢阻肺病史10＋年。体查：T36.50C,P125次/分，BP88/45mmHg,右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸音，wbc9.6×109/L，杆状核21％，中性74％，淋巴5％。

中毒性肺炎误诊为“肺癌”。28病例举例六患者，男性，72岁，因“发热、咳嗽、胸痛病例讨论

男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、咳嗽、咳痰3天入院。近6个月来时有心悸，活动后气促。既往有四肢关节疼痛史。体查：体温38.6℃，两颧紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。问：1、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别。2、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查？29病例讨论男，20岁，因心悸、气促6个月，伴发热、诊断树30诊断树30发热31发热31腹痛32腹痛32谢谢！33谢谢！33临床诊断步骤

与诊断思维方法

肇庆医学高等专科学校内科教研室34临床诊断步骤

与诊断思维方法

诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。概念35诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材

患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸一周”入院。问：1、问诊重点？

2、体检重点？

3、最需要进一步做的检查有哪些？病例举例一36患者，男性，72岁，因“发热、咯血、胸痛、心悸

1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。

2、透过现象找本质。

3、寻找个性（特征性）。

4、得出诊断。思维步骤37思维步骤4一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料（二）分析综合、推理判断（三）通过实践、验证诊断38一、诊断的基本步骤（一）调查研究、搜集资料5（一）调查研究、搜集资料

包括：详细询问病史系统地体格检查相应的实验室与器械检查39（一）调查研究、搜集资料包括：详细询问病史6病例举例二

男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难忍。钡餐（-）。40病例举例二男，30岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、要求1、真实性三要：A、要从实际出发、实事求是、严肃认真。B、要有正确而熟练的方法。C、要用医学理论辩证分析所得的资料。*切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。41要求1、真实性82、系统性要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性。3、完整性要求422、系统性要求9实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害*低层次先于高层次*经济性原则*适宜性原则

注意：辅助检查的局限性43实验室与器械检查应注意的几个原则*无害先于有害10（二）分析综合、推理判断

将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或印象也就是初步诊断。44（二）分析综合、推理判断将病史、体检、检验等所获得的资（1）仔细判断搜集资料的价值；（2）将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列；（3）选择一个或可能是2~3个主要的临床表现；1、分析综合资料45（1）仔细判断搜集资料的价值；1、分析综合资料12（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；（5）选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。1、分析综合资料46（4）将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列；1、分析综（1）对全部资料进行核实；（2）合理部署必要的化验与辅助检查；（3）观察疾病过程。2、验证或修正诊断47（1）对全部资料进行核实；2、验证或修正诊断141、直接诊断法——常用于有临床典型表现的疾病诊断。2、排除诊断法——常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断。诊断方法481、直接诊断法诊断方法15（三）通过实践、验证诊断49（三）通过实践、验证诊断16

临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。二、诊断的思维方法50临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质的关系临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。4、局部与整体的关系。51（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系1、临床现象与疾病本质5、病情演变的阶段性与连续性。特点：A、周期性变化。

B、反复性变化

C、进行性变化（急进性、慢性进行性）

D、迁延性变化525、病情演变的阶段性与连续性。19病例举例三

女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。53病例举例三女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起思考重点——腹水原因

1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）你考虑进一步要做哪些检查？54思考重点——腹水原因21病例举例四

女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。

PE：T39。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分，心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。55病例举例四女，35岁，原有“风湿心”病史，近1、实事求是的原则；2、“一元论”原则；3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；（二）临床诊断思维的基本原则56（二）临床诊断思维的基本原则234、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病；5、首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以处理了；6、简化思维程序的原则。574、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病病例举例五

女，25岁，2周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹。PE：T39。C，HR120次/分，两下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。HB100g/L，白细胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白质1g/L。58病例举例五女，25岁，2周来发热，四肢关节三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断2、病理解剖诊断3、病理生理诊断4、并发症的诊断5、伴发病的