中心静脉插管的并发症及处理共85张课件

中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理北京协和医院杜斌中心静脉插管:即刻并发症动脉穿刺头心律失常无法送入导丝s气体栓塞气胸s出血s导管位置错误按照《普通高中语文课程标准(实验)》的要求，国家高中语文选修课程分为“诗歌与散文、小说与戏剧、新闻与传记、语言文字应用、文化论著研读”五个系列，每个系列可设计若干模块，学校应按照各个系列的课程目标，根据本校的课程资源特点和学生的需求，有选择地设计模块，开设选修课课程。对于模块的内容组合以及编排方式，学校可以根据实际情况灵活处理。目前，占高中总数一大部分的农村高中，因为种种原因，不能按照大纲的要求开选修课，或者就干脆不开选修课。选修课的规定，对于这些农村高中，就如同虚设。那么，该怎么办呢？正确理解高中阶段设置选修课程的目的，恰当地把握高中阶段选修课的特点，结合本土资源，开设有特色的选修课，是农村高中语文选修课的最好出路。一、农村高中语文选修课的出路：地域特色农村高中完全可以根据地方特色，不拘一格，开设贴近生活的、有地域特色的选修课程。经济落后，工业就少，自然景观的破坏相对较少，风景的秀丽，往往会带动旅游业的发展。不管旅游的开发如何，它都是学校开设选修课所必不可少的一大资源，要充分加以利用。学生可以凭借这个课程，了解地区优势，不会再为落后而自卑。有些农村高中所在地，可能还有更悠久的文化资源。比如，古代某个文学家曾经在此逗留，这里曾经发生了什么重大的历史事件，这里有美丽的神话传说，这里的风俗习惯别具一格，这里的民族文化与众不同，这里有很多古人遗留下来的东西，这里是受世界文化遗产保护的古村落等等，任选其一，都可以作为选修课开设的重要参考内容。也有一些高中，处于某种语言的中心区，比如吴语、闽南语或者其他方言，可以据此开设语言方面的选修课，接近学生的生活，学生很乐意，也会很有兴趣，因为研究自己身边没有注意的东西，往往更能激发研究者的兴趣和动力，会乐此不疲，兴趣盎然。因此，农村高中的语文老师，不必发愁选修课该开什么，怎么开，学生会不会感兴趣，会不会耗费很多资金等问题。语文老师所做的，就是发动学生去挖掘、去寻找身边值得研究的、与语文有关的，然后集中学生的智慧，把这些搜集到的情报综合，形成大家都有兴趣的课题，与学生一起制定学习计划，与学生一起完成研究，最后展示成果，学生开心，有成就感，教师也开心，因为这就是一个很重要的可以申报的课题，特别是这个课题的成果都由学生来帮你代劳了，何乐而不为？二、农村高中语文选修课的开设：专题模块农村高中的生源大部分来自农村，来自本学校的周边地区，家庭条件不好，暂且不考虑。他们有一个共同的缺点：语文基础薄弱，语文能力相对较差。针对这种情况，语文老师在设计选修课的时候，就可以适当的考虑这些方面，一则提高语文能力，二则学生也感兴趣。然后对症下药，设计针对性较强的专题模块，起到一举多得的效果。有这样几个模块的思路可以供农村高中语文老师开设选修课的时候参考：1.基于新课标要求的开设思路。受新课标的启示，选修课的开设也可以按照诗歌、散文、小说、戏剧等体裁，分别开设出不同的选修课，如：诗歌：古典诗歌名篇选读、外国诗歌选读、中外哲理诗赏析等。散文：文言散文选读、中国当代散文概说、杂文大家名篇选读等。小说：港台小说欣赏、中国现代经典小说精读、鲁迅小说选讲等。戏剧：《一个都不能少》电影剧本精读、中外戏剧选读等。需要注意的是，语文的学习是一个宽广的世界，基于课标要求和文学体裁的选修课开设思路，突出了作品的分类，而往往容易忽视学习者以及学习方式等问题。因此，单一地从这一角度开设选修课，很难实现选修课多样化的特点。2.基于基本能力的开设思路。农村学生在表达与交流方面可能比较欠缺，平时没有这样的锻炼机会，作为选修课，可以从这个角度出发，在必修课的基础上进行拓展和提高，形成一个有益的补充系列，可以开设如下的选修课：听：现代散文名篇朗诵欣赏、评书选播、古典诗歌朗诵欣赏等。说：演讲与口才、朗诵的基本知识、说话的基本技巧等。读：中外名著提要、莎士比亚戏剧选读、科幻小说选读等。写：古典诗词创作、写作中的创新思维、怎样写新闻等。基于基本能力的选修课开设思路，围绕听、说、读、写来展开，注重有目的、有意识地培养学生的语文能力，从整体上提高学生的语文素质，但还不能从更高的层面去提高学生的语文素养，因此，必须借助其他思路来补充、完善。3.基于农村特殊情况的开设思路。这个方面开设的内容比较丰富，也是农村高中的优势。可以从以下几个方面来设计：（1）本土民族文化任何地方任何学校都有自己独特的文化优势，但是，长期以来，这些独特的文化优势，由于众所周知的原因，有如教师自身的爱好特长一样，被大量地闲置。而一旦这些特色文化项目被巧妙地转化为课程资源，选修课的地方特色将显示出强大的生命力。比如经常被广大师生所忽略的方言，这也是我们的一大资源。（2）本土风俗习惯每一个地区的风俗习惯都是不一样的。一年之中的几个重大节日，全国各地，庆祝的方式也不一样，学生通过中央电视台的报道，可能早就有所闻，对自己的地区的庆祝方式也略知一二。还有，常见的婚丧嫁娶，更是五花八门，穿插的节目层出不穷。语文教师就要用自己的一双慧眼，来明辨其中的规律，带着学生一起来挖掘蕴涵其中的精神底层，和该地区居民潜意识里的精神活动。（3）本土文学资源我国是一个历史悠久的国家，到处都有古人、名人留下的足迹，也留下了他们的诗歌和散文。挖掘、学习、保护这些古代的珍贵的文学资源，是每一个语文老师应尽的职责和义务。从而成为选修课设计中举足轻重的一部分，是语文老师不得不面对和充分利用的。比如浙江的温州，是古代的永嘉，这里名人辈出，众多的文学和文化名人，都在这里留下了自己的踪迹，古有谢灵运、刘基、永嘉四灵、永嘉学派、戴门四进士……，近有朱自清、孙诒让、夏承焘、苏渊雷……，名人留下的字迹和诗歌文咏，更是不计其数。语文教师抓住本土的文学资源，请学生去查找这些文学资源，然后给学生系统的讲解，学生油然而生对家乡的自豪感，对家乡的热爱，再也不必劳神去进行政治教育了，难道不是很好吗？三、农村高中语文选修课面临的困难相对城市高中，农村高中语文开设选修课面临的困难也多一些。实施新的语文选修课程，必然需要建立一支高素质的教师队伍，这是上好选修课的必要条件。语文选修课程的教师主要还是由各校语文必修课程教师担任。但是由于选修课程系列多，模块设计复杂，再加上必修课程的模块，教师的教学任务就会显得繁重，而且选修课程所涉及的知识面广，新内容多，这样对教师的各方面素质也提出了新的更高要求，因而就目前各中学的语文教师来说，能够胜任选修课程教学的相对来说就比较少。立足本土，立足乡土情结，势必要语文老师投入更多的时间和精力来搜集资料，这远比从其他地方搞一本定性的教材来使用要费力的多。城市高中的老师，可以借助网络、大型图书馆、大型书店等途径来查找相关资料，而农村高中的语文老师，搜集资料的渠道，可能比城市高中的语文老师也会少一些。这样一来，语文老师的课余时间，就会大大减少，会挤掉部分投入必修课备课的时间，会减少照顾家庭的时间，由此带来的负面影响，也不容小觑。当然，选修课，顾名思义，是学生自己选修的，所以它的灵活性非常强，不管是课程安排，还是授课方式，都没有规定的模式可寻。语文教师面对全新的领域，应该以自己的智慧独立思考，以崇高的使命感完善自我，综合各方面条件，形成地方学校特色的选修课程，这又为每一个老师提供了研究的课题。艺术教育是美的教育，儿童天生喜欢美的事物，喜欢艺术。《指南》艺术领域提出“每个幼儿心里都有一颗美的种子”。音乐欣赏是幼儿园音乐教育的一个重要组成部分，是进行美育的重要途径。可是，在农村幼儿园，大部分的教师很少开展音乐欣赏活动，原因是很多教师认为音乐欣赏比较“虚”，很难开展，所以，教师不敢也不愿组织音乐欣赏活动。那么，如何才能开展好音乐欣赏活动呢？一、教师要了解幼儿，选择适合幼儿的音乐作品《指南》指出，教师“应该经常让幼儿接触适宜的、各种形式的音乐作品，丰富幼儿对艺术的感受和体验”。幼儿是艺术教育活动的主体，因此教师在选择艺术教育内容时必须考虑幼儿的年龄特点及发展水平选择既贴近幼儿生活、兴趣爱好，又有助于拓展幼儿的经验和视野的音乐作品。当幼儿有了切身的体验，他们才能产生表现的欲望。例如，小班的幼儿缺少欣赏经验，对音乐的理解能力十分有限，适合选择一些简短、形象鲜明的音乐作品进行欣赏。如歌曲《泥娃娃》旋律优美，歌词有趣易记并且贴近幼儿的生活；歌曲《小燕子》旋律优美舒缓，歌词形象生动；《摇篮曲》旋律柔美、节奏舒缓，与孩子的生活经验一致，孩子容易形成共鸣。这些歌曲都非常适合小班幼儿欣赏。中班幼儿倾听能力、感受能力、听辨能力有所提高。此时教师可以选择不同题材、风格鲜明、结构短小的歌曲、乐曲让幼儿进行欣赏。如歌曲《茉莉花》《春天在哪里》，音乐《元宵乐》等。随着音乐经验的不断丰富和积累，大班幼儿音乐感受能力和理解能力的逐步提高，能够感受和辨别较为复杂的音乐作品，用语言表达音乐感受的能力增强了，也能够对音乐形象鲜明的同类音乐作品进行分析和归类。因此，教师可以更多地选择一些风格各异的优秀乐曲，如《四小天鹅舞曲》《天鹅湖》《水族馆》《喜洋洋》等。二、音乐欣赏活动必须以幼儿为主体《指南》指出教师要“理解和尊重幼儿的兴趣和独特感受”，这就要求教师了解幼儿艺术活动的特点，更新艺术教育观念，才能够真正做到尊重儿童的艺术活动、理解儿童的艺术活动、进而支持儿童的艺术活动。在音乐欣赏活动中，幼儿是欣赏活动的主体，教师是欣赏活动的引导者和支持者。教师在设计音乐欣赏教学活动时，会事先对音乐作品进行理解和分析，同时往往更多的将自己对作品的理解感受通过语言或者其他的途径传达给孩子。音乐的内涵是无限丰富的。同一首乐曲在不同的倾听者心中所产生的体验是不尽相同的。正如每一部文学作品在每一个阅读者的心中都是一种再创造的过程。由于生活经验的不同，对于同一首音乐，成人与儿童的体验会有很大的不同，每个孩子对艺术的理解和表现也各有不同教师要尽量不要把幼儿对音乐的想象力引导到自己对音乐的理解里面，束缚了幼儿对音乐的想象力，不能用自己的欣赏角度来替代孩子的欣赏眼光，要尊重孩子的欣赏情趣。以大班音乐欣赏《野蜂飞舞》为例，教师在幼儿第一次倾听之前就告诉幼儿乐曲名称，并告诉幼儿这首乐曲描写了一群野蜂要飞过一片大海，在海上遇到了狂风暴雨的故事。接着第二遍欣赏时，教师又借助多媒体播放在大海上发生狂风暴雨船只损毁的可怖场景。这样一来，当教师提问幼儿听完这首音乐想到了什么时，幼儿的回答就只能是“紧张、可怕、恐怖”。幼儿在教师的引导下一步一步的走进教师对音乐的想象中，看不到幼儿对这首音乐的理解和想象。正如一位幼儿教育专家所说的：“《野蜂飞舞》这首世界名曲表现的并不只是一大群蜜蜂在到处飞舞，不要让幼儿以后一听到这首乐曲想到的只是一大群蜜蜂在飞舞。”又如，在音乐欣赏活动《水族馆》中，教师引导幼儿分段欣赏音乐，欣赏完第一段音乐，很多幼儿说：“我觉得像小鱼在游动。”于是老师就问：“为什么你们觉得是小鱼在游动呢？你们可不可以跟着音乐用身体来表现一下？”虽然幼儿对音乐的理解在教师的活动设计之外，但教师并没有把幼儿往自己的设计上引导，而是尊重幼儿对音乐的理解，顺势引导。三、音乐欣赏活动应以听觉为主线，多种手段、方法参与和渗透音乐是听觉艺术。日本著名的音乐教育家铃木镇一说：“学习音乐，最重要的是培养起孩子内心的感觉，这种感受声音的感情和生命的能力，是在反复听优秀作品的过程中逐步建立、提高、完善起来的。”因此音乐欣赏要以听为基础。在音乐欣赏的第一环节教师应该将音乐作品完整的呈献给幼儿，先不告诉幼儿作品的名称和种类，不借助辅助的图片、视频、故事等教具和方法，让幼儿通过安静倾听音乐作品产生属于自己的情感体验。或许这时他还无法通过语言、动作等方法完整表达他的感受，但音乐一定会在他心里产生共鸣。例如，大班音乐欣赏《水族馆》，在第一个活动环节中，教师只以一句话“今天老师给你们带来了一首好听的乐曲，我们一起来听一听”，就让幼儿完整倾听音乐。让幼儿对乐曲有一个初步的印象。听完之后，教师提问：听了这首音乐，有什么想说的？有什么感觉？很多幼儿说“有点怕”“有点恐怖”“很可怕”。教师又问：“你们在听这首音乐时想到了什么呢？”幼儿摇摇头。教师说：“我们再听一遍音乐。待会儿再来告诉老师你有什么感觉，你想到了什么？”第二次听完再提问时，幼儿体验就更丰富了“我觉得这音乐听着有些古怪”“我觉得像走在黑黑的地方”“我觉得身后好像有一条蛇”“我觉得好像小偷来了”“我觉得像在黑暗中爬楼梯”。“我觉得好像在森林里，有小动物在演奏乐器”。音乐欣赏必须让幼儿通过反复的倾听才能形成较为完整的体验，但是单一的倾听会让幼儿感到枯燥乏味，注意力涣散。对于幼儿来说音乐是比较抽象的，需要借助具体的语言、图片、图谱、视频、舞蹈、动作、游戏等手段帮助幼儿理解音乐形象、音乐风格。一定的辅助手段，将听觉、视觉、感觉综合运用可以帮助幼儿更好的感受、理解音乐作品。但是辅助手段的综合运用一定要紧紧围绕着引导幼儿积极的投入倾听、感受音乐，表达对音乐的感觉，完善对音乐的体验，这一目标服务的。例如，音乐欣赏课《拨弦》教师设计了一个游戏的环节让幼儿听音乐跟在灰太狼的身后走出森林，幼儿兴奋、紧张的跟着灰太郎走，沉浸于游戏情境中反而忘记了音乐的存在。总之，教师只有选取适合孩子的音乐，真正地把幼儿当成音乐欣赏活动的主体，以幼儿在活动中的情感体验为中心，同时发挥教师作为活动支持者、引导者的作用，才能使幼儿在活动中感受音乐的美、理解音乐的美、表达音乐的美。中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉1中心静脉插管的并发症及处理北京协和医院杜斌中心静脉插管的并发症及处理2中心静脉插管:即刻并发症动脉穿刺头心律失常无法送入导丝s气体栓塞气胸s出血s导管位置错误中心静脉插管:即刻并发症3不同插管部位的比较颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险血栓形成感染+十十导管尖端位置错误出血时血管可压迫性+++十十复苏过程中插管可行性超声引导技术方便性++++患者舒适度及敷料持久性+十不同插管部位的比较4中心静脉插管:机械性并发症并发症比例(%颈内静脉锁骨下静脉股静脉动脉穿刺6.3-943.1-499.0-15.0血肿<0.1-2.21.2-2.13.8-4.4血胸0.4-0.6<0.1-0.21.5-3.1总计63-11.86.2-10.7128-194McGeeDC,GouldMKPreventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEngl]Med2003:348:1123-1133中心静脉插管:机械性并发症5插管并发症:严重程度并发症死亡人数心包填塞导丝或导管栓塞血管损伤肺动脉〕054胸锁骨下动脉血管瘤破塞体00212BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheAsAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996插管并发症:严重程度6困难插管的预测指标s急诊置管s肥胖s凝血功能障碍s气管插管低血压/低血容量水肿s已知既往插管困难困难插管的预测指标7插管时的机械并发症:危险因素患者因素操作者因素:经验体重过大或过小插管超过50例者并发症穿刺部位既往手术或插的危险仅有50%管病史穿刺3次失败明显增加骨骼畸形并发症危险严重脊柱侧弯上肢或颈部挛缩患者不能配合插管时的机械并发症:危险因素8动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形s处理容易压迫的部位〔股静脉,颈内静脉):压迫至少5分钟,监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位(锁骨下静脉:应同时对锁骨上方与下方加压,并监测血流动力学和(或血胸情况动脉穿刺9动脉穿刺s颈内静脉置管时穿刺动脉:5-10%搏动性亮红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠■容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小znajderJL,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches,ArchInternMed1986:146:259-261MartinC,EonB,AuffrayJP,etaL.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400动脉穿刺10动脉穿刺的确认压力传感器■将穿刺针与压力传感器相连接,并观察压力波形s测压计■将穿刺针与20-30cm长的输液管〔充满盐水〕相连接,并保持垂直◆穿刺动脉时,血液逆行到达输液管顶端动脉穿刺的确认11中心静脉插管的并发症及处理共85张课件12中心静脉插管的并发症及处理共85张课件13中心静脉插管的并发症及处理共85张课件14中心静脉插管的并发症及处理共85张课件15中心静脉插管的并发症及处理共85张课件16中心静脉插管的并发症及处理共85张课件17中心静脉插管的并发症及处理共85张课件18中心静脉插管的并发症及处理共85张课件19中心静脉插管的并发症及处理共85张课件20中心静脉插管的并发症及处理共85张课件21中心静脉插管的并发症及处理共85张课件22中心静脉插管的并发症及处理共85张课件23中心静脉插管的并发症及处理共85张课件24中心静脉插管的并发症及处理共85张课件25中心静脉插管的并发症及处理共85张课件26中心静脉插管的并发症及处理共85张课件27中心静脉插管的并发症及处理共85张课件28中心静脉插管的并发症及处理共85张课件29中心静脉插管的并发症及处理共85张课件30中心静脉插管的并发症及处理共85张课件31中心静脉插管的并发症及处理共85张课件32中心静脉插管的并发症及处理共85张课件33中心静脉插管的并发症及处理共85张课件34中心静脉插管的并发症及处理共85张课件35中心静脉插管的并发症及处理共85张课件36中心静脉插管的并发症及处理共85张课件37中心静脉插管的并发症及处理共85张课件38中心静脉插管的并发症及处理共85张课件39中心静脉插管的并发症及处理共85张课件40中心静脉插管的并发症及处理共85张课件41中心静脉插管的并发症及处理共85张课件42中心静脉插管的并发症及处理共85张课件43中心静脉插管的并发症及处理共85张课件44中心静脉插管的并发症及处理共85张课件45中心静脉插管的并发症及处理共85张课件46中心静脉插管的并发症及处理共85张课件47中心静脉插管的并发症及处理共85张课件48中心静脉插管的并发症及处理共85张课件49中心静脉插管的并发症及处理共85张课件50中心静脉插管的并发症及处理共85张课件51中心静脉插管的并发症及处理共85张课件52中心静脉插管的并发症及处理共85张课件53中心静脉插管的并发症及处理共85张课件54中心静脉插管的并发症及处理共85张课件55中心静脉插管的并发症及处理共85张课件56中心静脉插管的并发症及处理共85张课件57中心静脉插管的并发症及处理共85张课件58中心静脉插管的并发症及处理共85张课件59中心静脉插管的并发症及处理共85张课件60中心静脉插管的并发症及处理共85张课件61中心静脉插管的并发症及处理共85张课件62中心静脉插管的并发症及处理共85张课件63中心静脉插管的并发症及处理共85张课件64中心静脉插管的并发症及处理共85张课件65中心静脉插管的并发症及处理共85张课件66中心静脉插管的并发症及处理共85张课件67中心静脉插管的并发症及处理共85张课件68中心静脉插管的并发症及处理共85张课件69中心静脉插管的并发症及处理共85张课件70中心静脉插管的并发症及处理共85张课件71中心静脉插管的并发症及处理共85张课件72中心静脉插管的并发症及处理共85张课件73中心静脉插管的并发症及处理共85张课件74中心静脉插管的并发症及处理共85张课件75中心静脉插管的并发症及处理共85张课件76中心静脉插管的并发症及处理共85张课件77中心静脉插管的并发症及处理共85张课件78中心静脉插管的并发症及处理共85张课件79中心静脉插管的并发症及处理共85张课件80中心静脉插管的并发症及处理共85张课件81中心静脉插管的并发症及处理共85张课件82中心静脉插管的并发症及处理共85张课件83中心静脉插管的并发症及处理共85张课件84END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿

17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克

18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云

19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋

20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿85中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理北京协和医院杜斌中心静脉插管:即刻并发症动脉穿刺头心律失常无法送入导丝s气体栓塞气胸s出血s导管位置错误按照《普通高中语文课程标准(实验)》的要求，国家高中语文选修课程分为“诗歌与散文、小说与戏剧、新闻与传记、语言文字应用、文化论著研读”五个系列，每个系列可设计若干模块，学校应按照各个系列的课程目标，根据本校的课程资源特点和学生的需求，有选择地设计模块，开设选修课课程。对于模块的内容组合以及编排方式，学校可以根据实际情况灵活处理。目前，占高中总数一大部分的农村高中，因为种种原因，不能按照大纲的要求开选修课，或者就干脆不开选修课。选修课的规定，对于这些农村高中，就如同虚设。那么，该怎么办呢？正确理解高中阶段设置选修课程的目的，恰当地把握高中阶段选修课的特点，结合本土资源，开设有特色的选修课，是农村高中语文选修课的最好出路。一、农村高中语文选修课的出路：地域特色农村高中完全可以根据地方特色，不拘一格，开设贴近生活的、有地域特色的选修课程。经济落后，工业就少，自然景观的破坏相对较少，风景的秀丽，往往会带动旅游业的发展。不管旅游的开发如何，它都是学校开设选修课所必不可少的一大资源，要充分加以利用。学生可以凭借这个课程，了解地区优势，不会再为落后而自卑。有些农村高中所在地，可能还有更悠久的文化资源。比如，古代某个文学家曾经在此逗留，这里曾经发生了什么重大的历史事件，这里有美丽的神话传说，这里的风俗习惯别具一格，这里的民族文化与众不同，这里有很多古人遗留下来的东西，这里是受世界文化遗产保护的古村落等等，任选其一，都可以作为选修课开设的重要参考内容。也有一些高中，处于某种语言的中心区，比如吴语、闽南语或者其他方言，可以据此开设语言方面的选修课，接近学生的生活，学生很乐意，也会很有兴趣，因为研究自己身边没有注意的东西，往往更能激发研究者的兴趣和动力，会乐此不疲，兴趣盎然。因此，农村高中的语文老师，不必发愁选修课该开什么，怎么开，学生会不会感兴趣，会不会耗费很多资金等问题。语文老师所做的，就是发动学生去挖掘、去寻找身边值得研究的、与语文有关的，然后集中学生的智慧，把这些搜集到的情报综合，形成大家都有兴趣的课题，与学生一起制定学习计划，与学生一起完成研究，最后展示成果，学生开心，有成就感，教师也开心，因为这就是一个很重要的可以申报的课题，特别是这个课题的成果都由学生来帮你代劳了，何乐而不为？二、农村高中语文选修课的开设：专题模块农村高中的生源大部分来自农村，来自本学校的周边地区，家庭条件不好，暂且不考虑。他们有一个共同的缺点：语文基础薄弱，语文能力相对较差。针对这种情况，语文老师在设计选修课的时候，就可以适当的考虑这些方面，一则提高语文能力，二则学生也感兴趣。然后对症下药，设计针对性较强的专题模块，起到一举多得的效果。有这样几个模块的思路可以供农村高中语文老师开设选修课的时候参考：1.基于新课标要求的开设思路。受新课标的启示，选修课的开设也可以按照诗歌、散文、小说、戏剧等体裁，分别开设出不同的选修课，如：诗歌：古典诗歌名篇选读、外国诗歌选读、中外哲理诗赏析等。散文：文言散文选读、中国当代散文概说、杂文大家名篇选读等。小说：港台小说欣赏、中国现代经典小说精读、鲁迅小说选讲等。戏剧：《一个都不能少》电影剧本精读、中外戏剧选读等。需要注意的是，语文的学习是一个宽广的世界，基于课标要求和文学体裁的选修课开设思路，突出了作品的分类，而往往容易忽视学习者以及学习方式等问题。因此，单一地从这一角度开设选修课，很难实现选修课多样化的特点。2.基于基本能力的开设思路。农村学生在表达与交流方面可能比较欠缺，平时没有这样的锻炼机会，作为选修课，可以从这个角度出发，在必修课的基础上进行拓展和提高，形成一个有益的补充系列，可以开设如下的选修课：听：现代散文名篇朗诵欣赏、评书选播、古典诗歌朗诵欣赏等。说：演讲与口才、朗诵的基本知识、说话的基本技巧等。读：中外名著提要、莎士比亚戏剧选读、科幻小说选读等。写：古典诗词创作、写作中的创新思维、怎样写新闻等。基于基本能力的选修课开设思路，围绕听、说、读、写来展开，注重有目的、有意识地培养学生的语文能力，从整体上提高学生的语文素质，但还不能从更高的层面去提高学生的语文素养，因此，必须借助其他思路来补充、完善。3.基于农村特殊情况的开设思路。这个方面开设的内容比较丰富，也是农村高中的优势。可以从以下几个方面来设计：（1）本土民族文化任何地方任何学校都有自己独特的文化优势，但是，长期以来，这些独特的文化优势，由于众所周知的原因，有如教师自身的爱好特长一样，被大量地闲置。而一旦这些特色文化项目被巧妙地转化为课程资源，选修课的地方特色将显示出强大的生命力。比如经常被广大师生所忽略的方言，这也是我们的一大资源。（2）本土风俗习惯每一个地区的风俗习惯都是不一样的。一年之中的几个重大节日，全国各地，庆祝的方式也不一样，学生通过中央电视台的报道，可能早就有所闻，对自己的地区的庆祝方式也略知一二。还有，常见的婚丧嫁娶，更是五花八门，穿插的节目层出不穷。语文教师就要用自己的一双慧眼，来明辨其中的规律，带着学生一起来挖掘蕴涵其中的精神底层，和该地区居民潜意识里的精神活动。（3）本土文学资源我国是一个历史悠久的国家，到处都有古人、名人留下的足迹，也留下了他们的诗歌和散文。挖掘、学习、保护这些古代的珍贵的文学资源，是每一个语文老师应尽的职责和义务。从而成为选修课设计中举足轻重的一部分，是语文老师不得不面对和充分利用的。比如浙江的温州，是古代的永嘉，这里名人辈出，众多的文学和文化名人，都在这里留下了自己的踪迹，古有谢灵运、刘基、永嘉四灵、永嘉学派、戴门四进士……，近有朱自清、孙诒让、夏承焘、苏渊雷……，名人留下的字迹和诗歌文咏，更是不计其数。语文教师抓住本土的文学资源，请学生去查找这些文学资源，然后给学生系统的讲解，学生油然而生对家乡的自豪感，对家乡的热爱，再也不必劳神去进行政治教育了，难道不是很好吗？三、农村高中语文选修课面临的困难相对城市高中，农村高中语文开设选修课面临的困难也多一些。实施新的语文选修课程，必然需要建立一支高素质的教师队伍，这是上好选修课的必要条件。语文选修课程的教师主要还是由各校语文必修课程教师担任。但是由于选修课程系列多，模块设计复杂，再加上必修课程的模块，教师的教学任务就会显得繁重，而且选修课程所涉及的知识面广，新内容多，这样对教师的各方面素质也提出了新的更高要求，因而就目前各中学的语文教师来说，能够胜任选修课程教学的相对来说就比较少。立足本土，立足乡土情结，势必要语文老师投入更多的时间和精力来搜集资料，这远比从其他地方搞一本定性的教材来使用要费力的多。城市高中的老师，可以借助网络、大型图书馆、大型书店等途径来查找相关资料，而农村高中的语文老师，搜集资料的渠道，可能比城市高中的语文老师也会少一些。这样一来，语文老师的课余时间，就会大大减少，会挤掉部分投入必修课备课的时间，会减少照顾家庭的时间，由此带来的负面影响，也不容小觑。当然，选修课，顾名思义，是学生自己选修的，所以它的灵活性非常强，不管是课程安排，还是授课方式，都没有规定的模式可寻。语文教师面对全新的领域，应该以自己的智慧独立思考，以崇高的使命感完善自我，综合各方面条件，形成地方学校特色的选修课程，这又为每一个老师提供了研究的课题。艺术教育是美的教育，儿童天生喜欢美的事物，喜欢艺术。《指南》艺术领域提出“每个幼儿心里都有一颗美的种子”。音乐欣赏是幼儿园音乐教育的一个重要组成部分，是进行美育的重要途径。可是，在农村幼儿园，大部分的教师很少开展音乐欣赏活动，原因是很多教师认为音乐欣赏比较“虚”，很难开展，所以，教师不敢也不愿组织音乐欣赏活动。那么，如何才能开展好音乐欣赏活动呢？一、教师要了解幼儿，选择适合幼儿的音乐作品《指南》指出，教师“应该经常让幼儿接触适宜的、各种形式的音乐作品，丰富幼儿对艺术的感受和体验”。幼儿是艺术教育活动的主体，因此教师在选择艺术教育内容时必须考虑幼儿的年龄特点及发展水平选择既贴近幼儿生活、兴趣爱好，又有助于拓展幼儿的经验和视野的音乐作品。当幼儿有了切身的体验，他们才能产生表现的欲望。例如，小班的幼儿缺少欣赏经验，对音乐的理解能力十分有限，适合选择一些简短、形象鲜明的音乐作品进行欣赏。如歌曲《泥娃娃》旋律优美，歌词有趣易记并且贴近幼儿的生活；歌曲《小燕子》旋律优美舒缓，歌词形象生动；《摇篮曲》旋律柔美、节奏舒缓，与孩子的生活经验一致，孩子容易形成共鸣。这些歌曲都非常适合小班幼儿欣赏。中班幼儿倾听能力、感受能力、听辨能力有所提高。此时教师可以选择不同题材、风格鲜明、结构短小的歌曲、乐曲让幼儿进行欣赏。如歌曲《茉莉花》《春天在哪里》，音乐《元宵乐》等。随着音乐经验的不断丰富和积累，大班幼儿音乐感受能力和理解能力的逐步提高，能够感受和辨别较为复杂的音乐作品，用语言表达音乐感受的能力增强了，也能够对音乐形象鲜明的同类音乐作品进行分析和归类。因此，教师可以更多地选择一些风格各异的优秀乐曲，如《四小天鹅舞曲》《天鹅湖》《水族馆》《喜洋洋》等。二、音乐欣赏活动必须以幼儿为主体《指南》指出教师要“理解和尊重幼儿的兴趣和独特感受”，这就要求教师了解幼儿艺术活动的特点，更新艺术教育观念，才能够真正做到尊重儿童的艺术活动、理解儿童的艺术活动、进而支持儿童的艺术活动。在音乐欣赏活动中，幼儿是欣赏活动的主体，教师是欣赏活动的引导者和支持者。教师在设计音乐欣赏教学活动时，会事先对音乐作品进行理解和分析，同时往往更多的将自己对作品的理解感受通过语言或者其他的途径传达给孩子。音乐的内涵是无限丰富的。同一首乐曲在不同的倾听者心中所产生的体验是不尽相同的。正如每一部文学作品在每一个阅读者的心中都是一种再创造的过程。由于生活经验的不同，对于同一首音乐，成人与儿童的体验会有很大的不同，每个孩子对艺术的理解和表现也各有不同教师要尽量不要把幼儿对音乐的想象力引导到自己对音乐的理解里面，束缚了幼儿对音乐的想象力，不能用自己的欣赏角度来替代孩子的欣赏眼光，要尊重孩子的欣赏情趣。以大班音乐欣赏《野蜂飞舞》为例，教师在幼儿第一次倾听之前就告诉幼儿乐曲名称，并告诉幼儿这首乐曲描写了一群野蜂要飞过一片大海，在海上遇到了狂风暴雨的故事。接着第二遍欣赏时，教师又借助多媒体播放在大海上发生狂风暴雨船只损毁的可怖场景。这样一来，当教师提问幼儿听完这首音乐想到了什么时，幼儿的回答就只能是“紧张、可怕、恐怖”。幼儿在教师的引导下一步一步的走进教师对音乐的想象中，看不到幼儿对这首音乐的理解和想象。正如一位幼儿教育专家所说的：“《野蜂飞舞》这首世界名曲表现的并不只是一大群蜜蜂在到处飞舞，不要让幼儿以后一听到这首乐曲想到的只是一大群蜜蜂在飞舞。”又如，在音乐欣赏活动《水族馆》中，教师引导幼儿分段欣赏音乐，欣赏完第一段音乐，很多幼儿说：“我觉得像小鱼在游动。”于是老师就问：“为什么你们觉得是小鱼在游动呢？你们可不可以跟着音乐用身体来表现一下？”虽然幼儿对音乐的理解在教师的活动设计之外，但教师并没有把幼儿往自己的设计上引导，而是尊重幼儿对音乐的理解，顺势引导。三、音乐欣赏活动应以听觉为主线，多种手段、方法参与和渗透音乐是听觉艺术。日本著名的音乐教育家铃木镇一说：“学习音乐，最重要的是培养起孩子内心的感觉，这种感受声音的感情和生命的能力，是在反复听优秀作品的过程中逐步建立、提高、完善起来的。”因此音乐欣赏要以听为基础。在音乐欣赏的第一环节教师应该将音乐作品完整的呈献给幼儿，先不告诉幼儿作品的名称和种类，不借助辅助的图片、视频、故事等教具和方法，让幼儿通过安静倾听音乐作品产生属于自己的情感体验。或许这时他还无法通过语言、动作等方法完整表达他的感受，但音乐一定会在他心里产生共鸣。例如，大班音乐欣赏《水族馆》，在第一个活动环节中，教师只以一句话“今天老师给你们带来了一首好听的乐曲，我们一起来听一听”，就让幼儿完整倾听音乐。让幼儿对乐曲有一个初步的印象。听完之后，教师提问：听了这首音乐，有什么想说的？有什么感觉？很多幼儿说“有点怕”“有点恐怖”“很可怕”。教师又问：“你们在听这首音乐时想到了什么呢？”幼儿摇摇头。教师说：“我们再听一遍音乐。待会儿再来告诉老师你有什么感觉，你想到了什么？”第二次听完再提问时，幼儿体验就更丰富了“我觉得这音乐听着有些古怪”“我觉得像走在黑黑的地方”“我觉得身后好像有一条蛇”“我觉得好像小偷来了”“我觉得像在黑暗中爬楼梯”。“我觉得好像在森林里，有小动物在演奏乐器”。音乐欣赏必须让幼儿通过反复的倾听才能形成较为完整的体验，但是单一的倾听会让幼儿感到枯燥乏味，注意力涣散。对于幼儿来说音乐是比较抽象的，需要借助具体的语言、图片、图谱、视频、舞蹈、动作、游戏等手段帮助幼儿理解音乐形象、音乐风格。一定的辅助手段，将听觉、视觉、感觉综合运用可以帮助幼儿更好的感受、理解音乐作品。但是辅助手段的综合运用一定要紧紧围绕着引导幼儿积极的投入倾听、感受音乐，表达对音乐的感觉，完善对音乐的体验，这一目标服务的。例如，音乐欣赏课《拨弦》教师设计了一个游戏的环节让幼儿听音乐跟在灰太狼的身后走出森林，幼儿兴奋、紧张的跟着灰太郎走，沉浸于游戏情境中反而忘记了音乐的存在。总之，教师只有选取适合孩子的音乐，真正地把幼儿当成音乐欣赏活动的主体，以幼儿在活动中的情感体验为中心，同时发挥教师作为活动支持者、引导者的作用，才能使幼儿在活动中感受音乐的美、理解音乐的美、表达音乐的美。中心静脉插管的并发症及处理中心静脉插管的并发症及处理中心静脉86中心静脉插管的并发症及处理北京协和医院杜斌中心静脉插管的并发症及处理87中心静脉插管:即刻并发症动脉穿刺头心律失常无法送入导丝s气体栓塞气胸s出血s导管位置错误中心静脉插管:即刻并发症88不同插管部位的比较颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险血栓形成感染+十十导管尖端位置错误出血时血管可压迫性+++十十复苏过程中插管可行性超声引导技术方便性++++患者舒适度及敷料持久性+十不同插管部位的比较89中心静脉插管:机械性并发症并发症比例(%颈内静脉锁骨下静脉股静脉动脉穿刺6.3-943.1-499.0-15.0血肿<0.1-2.21.2-2.13.8-4.4血胸0.4-0.6<0.1-0.21.5-3.1总计63-11.86.2-10.7128-194McGeeDC,GouldMKPreventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEngl]Med2003:348:1123-1133中心静脉插管:机械性并发症90插管并发症:严重程度并发症死亡人数心包填塞导丝或导管栓塞血管损伤肺动脉〕054胸锁骨下动脉血管瘤破塞体00212BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheAsAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996插管并发症:严重程度91困难插管的预测指标s急诊置管s肥胖s凝血功能障碍s气管插管低血压/低血容量水肿s已知既往插管困难困难插管的预测指标92插管时的机械并发症:危险因素患者因素操作者因素:经验体重过大或过小插管超过50例者并发症穿刺部位既往手术或插的危险仅有50%管病史穿刺3次失败明显增加骨骼畸形并发症危险严重脊柱侧弯上肢或颈部挛缩患者不能配合插管时的机械并发症:危险因素93动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形s处理容易压迫的部位〔股静脉,颈内静脉):压迫至少5分钟,监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位(锁骨下静脉:应同时对锁骨上方与下方加压,并监测血流动力学和(或血胸情况动脉穿刺94动脉穿刺s颈内静脉置管时穿刺动脉:5-10%搏动性亮红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠■容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小znajderJL,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches,ArchInternMed1986:146:259-261MartinC,EonB,AuffrayJP,etaL.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400动脉穿刺95动脉穿刺的确认压力传感器■将穿刺针与压力传感器相连接,并观察压力波形s测压计■将穿刺针与20-30cm长的输液管〔充满盐水〕相连接,并保持垂直◆穿刺动脉时,血液逆行到达输液管顶端动脉穿刺的确认96中心静脉插管的并发症及处理共85张课件97中心静脉插管的并发症及处理共85张课件98中心静脉插管的并发症及处理共85张课件99中心静脉插管的并发症及处理共85张课件100中心