贝朗标准化课程-CRRT治疗策略概述课件

CRRT治疗策略概述B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2019

CRRT治疗策略概述B.BraunAvitum(Sh贝朗标准化课程-CRRT治疗策略概述课件贝朗标准化课程-CRRT治疗策略概述课件CRRT适应证高血容量性新功能不全、急性肺水肿严重酸碱及电解质紊乱药物中毒脑水肿急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定肝性脑病、肝肾综合征严重感染、脓毒血症、感染性休克急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍综合征严重创伤、烧伤、横纹肌溶解自身免疫性疾病。。。CRRT适应证高血容量性新功能不全、急性肺水肿CRRT禁忌证（相对）严重活动性出血或凝血功能障碍严重休克，低血压无法建立合适的血管通路患者本身或家属不配合CRRT禁忌证（相对）贝朗标准化课程-CRRT治疗策略概述课件RIFLE分级诊断标准RIFLE分级诊断标准AKIN分级诊断标准AKIN分级诊断标准KDIGO分级诊断标准KDIGO分级诊断标准CRRT的治疗时机策略AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2019;2:1-138CRRT的治疗时机策略Kidneyinter.Suppl.贝朗标准化课程-CRRT治疗策略概述课件完整的CRRT处方应包括：血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间完整的CRRT处方应包括：血管通路2022/10/15颈内静脉锁骨下静脉股静脉CiminoFistula（一）血管通路：首选中心静脉2022/10/11颈内静脉锁骨下静脉股静脉CiminoFCRRT的血管通路策略AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138CRRT的血管通路策略Kidneyinter.Suppl.（二）治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式（二）治疗模式2022/10/1516选择治疗模式2022/10/1116选择治疗模式2022/10/1517R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD后稀释前稀释（三）前后稀释2022/10/1117R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLD2022/10/1518后稀释的效应2022/10/1118后稀释的效应2022/10/1519前稀释的效应2022/10/1119前稀释的效应（四）滤过分数（FF）维持分离比率于<25%，否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）20超滤速率（ml/h）血浆流量（ml/h）滤过分数（FF）（四）滤过分数（FF）维持分离比率于<25%，否则将发生细后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT30%。求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33改为前稀释增加血流速减少超滤量后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，（五）治疗剂量血流速(ml/min)透析液流速(ml/hr)置换液流速(ml/hr)超滤率(ml/kg.hr)（五）治疗剂量2022/10/1523治疗剂量要注重个体化！2022/10/1123治疗剂量要注重个体化！2022/10/1524CRRT中的治疗剂量

Dr.RoncoLancet,20002022/10/1124CRRT中的治疗剂量

2022/10/1525CRRT中的治疗剂量

Dr.RoncoLancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min置换液流量比对患者生存率2022/10/1125CRRT中的治疗剂量

（六）置换液配方1.成品置换液（乳酸）2.配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷1～1.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度（mmol/l）提倡个性化配方！（六）置换液配方成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾南京军区总医院

PORT配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入

改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/h）×最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）÷5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（595mmol/l）南京军区总医院

PORT配方（Na+147mmol/l，H北京大学第一医院

常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）北京大学第一医院

常用配方（Na+147mmol/l，HCO中山医科大学附属第一医院

常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%碳酸氢钠注射液180ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml中山医科大学附属第一医院

常用配方（Na+138.7mmol四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250ml

中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氢钠注射液250ml

北京朝阳医院A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液2mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入葡萄糖外周输入四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-CRRT的置换液策略建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138CRRT的置换液策略Kidneyinter.Suppl.2（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝无抗凝剂无出血风险全身抗凝的药物：普通肝素低分子肝素高出血风险：存在活动性出血血小板<60x10～9INR>2APTT>60s24h发生出血者抗凝的药物：枸橼酸钠（局部）高出血风险：（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：肝素盐水预冲管路置换液前稀释高血流量引用自——2019年CRRT指南32（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝无抗凝剂无出血风险高出血风险：普通肝素抗凝——全身前稀释：首剂量：15-20mg

维持量：5-10mg/h后稀释：首剂量：20-30mg

维持量：8-15mg/h治疗结束前30-60分钟停止追加。无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常，没有显著的脂代谢和骨代谢异常）的患者。需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1.5-2.5倍。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版33普通肝素抗凝——全身前稀释：无出血风险（无活动性出血且基线凝低分子肝素抗凝——全身首剂量：60-80u/kg每4-6小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需要追加。无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程度较重，）的或APTT、INR轻度延长有潜在出血风险的患者。需监测抗凝血因子Xa，建议Xa活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测，临床指导作用受限。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版34低分子肝素抗凝——全身首剂量：60-80u/kg无出血风险（枸橼酸钠抗凝——局部枸橼酸钠：4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/l；在静脉端给予0.056mmol/l氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙浓度1.0-1.35mmol/l，直至血液净化治疗结束。存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT，INR延长。根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版35枸橼酸钠抗凝——局部枸橼酸钠：4%枸橼酸钠180ml/h滤器CRRT的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138CRRT的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在R（八）监测指标一般情况生命体征液体容量实验室检查（八）监测指标一般情况实验室检查血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）实验室检查血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）（九）持续治疗时间理论上：CRRTC=持续实际影响因素：医护人