帕金森氏病课件

“中国帕金森病治疗(第二版)指南”解读

治疗原则1、综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，是整个治疗过程的主要手段，手术治疗是一种有效的补充手段。二者均只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。因此不能只顾及眼前而不考虑将来。2、用药原则：以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。治疗应遵循一般原则也应强调个体化特点，选药时不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力。尽量减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特别是左旋多巴不能突然停药。帕金森治疗药物：1、抗胆碱能药物

主要适用于震颤患者，无震颤患者一般不用。安坦即苯海索(artane)：1~2mg，3次/d口服尚有开马君、苯甲托品、环戊丙醇、安克痉等。副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想、精神错乱。青光眼及前列腺肥大患者禁用,老年患者慎用。帕金森治疗药物：2、金刚烷胺

促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取，对少动、震颤、强直均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。适用于轻症患者，但疗效维持不过数月。金刚烷胺：50~100mg，3次/d口服肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女忌用。帕金森治疗药物：3、左旋多巴制剂

对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。常用药物：

左旋多巴+苄丝肼=美多芭、HBS左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁剂型：普通剂型：美多芭控释剂：HBS(美多巴缓释剂)、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快副作用：消化道症状，体位性低血压、心律失常，幻觉、焦虑、错乱，剂未现象、开-关现象和异动症等并发症帕金森治疗药物：5、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂可减少1/4左旋多巴的用量，延缓开关现象的出现。丙炔苯丙胺（司来吉兰或思吉宁）2.5-5mgbid。宜在早、中午服用，避免傍晚或夜间服用。国内即将有雷沙吉兰上市。副作用：疲倦、口干、恶心、失眠、多梦、幻觉。精神病患者忌用，禁与5-羟色胺在摄取抑制剂（SSRI）合用。帕金森治疗药物：6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂抑制左旋多巴在外周的代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定,加速通过血脑屏障，增加脑内纹状体多巴胺的含量。托卡朋（答是美）：100mgtid，可单用恩托卡朋（柯丹）：100-200mgtid，需与左旋多巴合用单用无效。副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、腹痛、尿色变黄。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测。PD各期治疗策略：2、早期治疗1、年龄小于65岁且不伴有智能减退可选择：①非麦角类DR激动剂；②MAO-B抑制剂或加用维生素E；③金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时可选用抗胆碱能药物；④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT）;⑤复方左旋多巴一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。PD各期治疗策略：2、早期治疗1、年龄小于65岁且不伴有智能减退可选择：若顺应欧美指南应首选①方案，也可选②或④方案；若由于经济原因不能承受高价格药物可首选③方案；若因特殊工作之需力求显著改善运动症状可选④或⑤方案。PD各期治疗策略：2、早期治疗2、年龄大于65岁或伴有智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索有严重副作用尽可能不用，尤其是男性患者，除非有严重震颤，并且影响患者的日常生活能力。PD各期治疗策略：4、晚期治疗晚期PD患者临床表现及其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或并发症的因素参与。晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。运动并发症包括症状波动和异动症，是PD晚期常见的症状，调整药物剂量和服药次数可能改善症状，手术治疗如DBS亦有效。PD各期治疗策略：4、晚期治疗a、运动并发症的治疗：剂末恶化:每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动。处理方法：①不增加左旋多巴每日总剂量，而是适当增加每日服用次数，减少每次服药剂量，或适当增加每日总剂量，每次服药量不变而增加服药次数；②由标准片换为控释片以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间为最佳选择。（美国指南为C级证据，英国指南推荐，但不作为首选，为B级证据）；PD各期治疗策略：4、晚期治疗a、运动并发症的治疗：开关现象:症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴有异动症。见于病情严重的患者，其发生与患者的服药时间及药物浓度无关，故无法预测关期发生的时间。患者关期表现为严重的帕金森症状，持续数秒钟或数分钟，然后又突然转为开期。开关现象处理较困难，可选用口服DR激动剂或采用微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯，或DR激动剂（麦角乙脲）。PD各期治疗策略：4、晚期治疗b、异动症的治疗：又称运动障碍，表现为舞蹈或手足徐动样不自主运动。包括剂峰异动、双相异动和肌张力障碍。⑴剂峰异动：出现在用药1-2小时的高峰期，与用药过量或多巴胺受体超敏有关。处理①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若是单用复方左旋多巴可适当减少剂量，同时加用DR激动剂或COMT抑制剂；③加用金刚烷胺（为C级证据）；④若在应用复方左旋多巴控释片，则应换用标准片，避免控释片的累积效应。PD各期治疗策略：4、晚期治疗b、异动症的治疗：⑵双相异动处理:指剂初和剂末均出现异动，机制不清。①若在应用复方左旋多巴控释片，应换用标准片，最好换为水溶剂，可以有效缓解剂初异动。②加用长半衰期的DR激动剂或COMT抑制剂，可以缓解剂末异动，也可能有助于改善剂初异动；③微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动。PD各期治疗策略：4、晚期治疗b、异动症的治疗：⑶肌张力障碍处理晨起肌张力障碍处理：①睡前加用左旋多巴控释片或长效DR激动剂，②起床前服药复方左旋多巴标准片或水溶片.开期肌张力障碍处理方法同剂峰异动，手术治疗主要是DBS可获裨益。PD各期治疗策略：4、晚期治疗c、姿势步态障碍治疗：姿势和步态障碍是PD患者摔跤的主要原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔凑效。主动调整身体重心，踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。PD各期治疗策略：4、晚期治疗d、精神障碍的治疗原则：首先考虑停用如下药物：抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价，就要考虑对症下药。对认知功能障碍者可用胆碱酯酶抑制剂。对有幻觉或谵妄可选用氯氮平、喹硫平等。对于抑郁可选择性应用SSRI，也可加用DR激动剂，尤其普拉克索即可进一步改善症状也可改善抑郁。对于易激惹状态，使用劳拉西泮或地西泮最有效。

PD各期治疗策略：4、晚期治疗f、睡眠障碍治疗：睡眠障碍包括失眠、下肢不宁综合征和周期性肢动症。失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂会有效；如果是异动症引起，需将睡