法安明肾科应用

LMWH在肾脏疾病应用中的理论及实践友谊医院刘文虎主任凝血过程内凝途径外凝途径表面接触组织因子ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纤维蛋白原(Ⅰ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ纤维蛋白(Ⅰa)ⅩⅢa交联纤维蛋白ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)TTAPTTPT凝血瀑布反应与凝血指标关系WeiskopfRB,oxSang.2007May;92(4):281-8Recombinant-activatedcoagulationfactorVIIa(NovoSeven):currentdevelopment.组织细胞与凝血的关系WeiskopfRB,oxSang.2007May;92(4):281-8组织细胞与凝血的关系RufW，etal.CritCareMed.2003Apr;31(4Suppl):S231-7组织细胞与凝血的关系血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞

病生学--危险因素Adaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:329–34.血小板聚集牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘状血小板滚动的球形血小板半球形血小板平铺的血小板体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血浆蛋白附着产生血栓素A2，激活凝血级联反应体外循环促进凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）肝素抗凝机制低分子肝素抗凝机制AT+HAT:HAT-E+HE肝素作用的生化机制抗凝、抗栓、促纤溶作用

催化AT-III灭活IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa；中和内皮细胞的电荷；催化肝素辅助因子II灭活凝血酶；抑制脂多糖、INF-r诱导的MTF及PAI-1表达；直接抑制血小板粘附；促进TFPI释放；对肾脏的有益作用肝素血栓细胞增殖活化细胞外基质降解抗栓抑制增强抗炎作用

抑制炎症趋化：

干扰粘附分子（L-selecin、P-selectin）抑制趋化因子（MCP-1）抑制炎症因子（TNF-α、IL-4、IL-6）抑制组织蛋白酶（cathepsinG、NAG、弹性蛋白酶）抑制补体阻止一些CIC与肾小球基底膜结合扩张血管与降压作用直接活化bFGF受体促进bFGF与其受体作用促进内皮细胞释放NO促进cAMP的形成促进ATP敏感钾通道活化血管平滑肌松弛调节细胞外基质的代谢细胞外基质减少合成减少降解增加逆转IV型胶原mRNA高表达阻断IV型胶原形成胶原纤维促进内皮细胞表达t-PA促进MMP-9表达普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除生物利用度较差不能抑制结合于血栓的凝血酶有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18普通肝素的缺点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小低分子肝素优点Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克赛Dalteparin 法安明Parnaparin 栓复欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿肝素的分子量分布普通肝素15000法安明60005400速避凝4500克赛 抗因子IIa活性对血小板因子4的敏感性与白蛋白非特异性结合较少抑制凝血酶的产生抗因子Xa活性对血小板因子4的耐受性与白蛋白非特异性结合少抑制凝血酶的产生作用机理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-Xaactivity（抗栓作用）Anti-IIaactivity（抗凝作用）5,00010,00015,00020,000200100MWAcivity(U/mg)1030507090速碧林tinzaparin抑制血栓率%法安明在兔子的静脉血栓形成模型中皮下注射后的抗血栓活性最高Fareedetal.Haemostasis1988;18(S):3-15法安明栓复欣低分子肝素

在肾病综合征中的应用肾病综合征血栓形成发病率在10%-40%血栓形成、栓塞是NS的重要并发症，是NS“难治”的原因常见部位血栓：肾静脉血栓肢体深静脉血栓形成肺梗塞其他部位静脉形成血栓形成机理促凝物质的增多（Fib、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子）抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1大约有80%的DVT患者无临床症状2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.静脉血栓栓塞：通常不被察觉根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25%与肺栓塞（PE）有关；住院患者大约1%死于PE；2/3死亡在1-2小时内发生;

90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉；怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%

VTE:沉寂的“杀手”MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-352HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383sCollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173PE:住院病人中更为常见住院病人PE发生率比一般人群高10倍3级医院PE年发生率(占住院例次%)0–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–89年龄(岁)0.50.40.30.20.101.SteinPD,etal.Chest1999;116:909-9132.AndersonFJr,etal.ArchInternMed1991;151:933-9383.SilversteinMDetal.ArchInternMed1998;158:585-593栓塞物DVT和PE之间联系紧密大约50%腿部近端DVT的病人患有无症状的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状)转移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.深静脉血栓形成及栓塞物

重大栓塞(肺循环的50%以上)–呼吸衰竭–心力衰竭–死亡

非重大型有症状栓塞–呼吸困难、胸痛、咯血

无症状PE–右心室扩张–肺动脉高压肺栓塞可以导致：非DTV引起由DTV引起观察时间:2000—2002年90例部分住院的NS患者结果:诊断下肢DVT41例;PE29例一组临床资料：病例介绍肺梗塞男性，膜性肾病，尿蛋白定量6.7g/d,血白蛋白29g/L。左下肢深静脉血栓。左肾动脉分支栓塞造成肾梗死CT平扫示右肾体积增大,肾脏实质密度不均匀;CT增强示右肾皮髓质分界不清,可见局部片状低密度影,右肾静脉无造影剂充盈CT扫描显示两侧股浅静脉内可见偏心性附壁血栓,管腔狭窄.CTA重建可见两侧股浅静脉充盈不良,见条状充盈缺损改变.CTA示右侧蝈动脉腔内充盈缺损以及周围侧枝动脉分支形成.深静脉血栓形成系统性红斑狼疮肾病患者左下肢深静脉血栓形成,常伴发抗心磷脂抗体综合征。血栓形成:危险因素评估永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分),(>70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(>20%理想体重)

肾病综合症以前的制动史(>72小时)糖尿病盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素预计卧床>72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时>5升)创伤住院前卧床休息(>72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行>4小时)妊娠期或刚生产之后(<1个月)炎性肠道疾病根据得分分类:

中度危险:2-4分 高危:超过4分肾病综合症的抗凝一般治疗：

低脂饮食、戒烟戒酒、控制体重对症治疗：

降压、降脂、纠正低蛋白、合理应用利尿药抗凝治疗：小剂量阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素目前国内提倡应用低分子肝素抗栓药物的作用位点SelwynAPAmJCardiol2003凝血反应链组织因子因子Xa凝血酶原纤维蛋白原凝血酶血小板胶原白细胞血小板TX-A2vWFADP活化血小板纤维蛋白原交链血小板聚集纤维蛋白血栓纤维蛋白降解阿司匹林LMWHLMWHLMWH直接抑制凝血酶TFPI溶栓药物CD-IIb/IIIa抑制剂纤维蛋白溶酶低分子肝素的治疗机制LMWH+NS修补电荷屏障抗栓抗凝治疗抗炎抗增殖作用利尿作用低分子肝素在肾病综合征中的应用LMWH皮下注射较静脉注射效果好

LMWH溶栓作用通过促进内皮细胞合成t-PA.皮下注射后内皮细胞缓慢吸收，其细胞内浓度可比血浆中高100倍，而静脉注射后t-PA与ATⅢ形成1：1复合物减少内皮细胞的吸收。皮下注射以5000U/12h效果最好

LMWH的半衰期为12小时，因此以1/12h的给药方法最为合理，效果也最好。

李丽慧中国实用内科杂志2000年4月第20卷第4期肾病综合征抗凝时机血浆白蛋白<20g/L血浆纤维蛋白原浓度>6g/L抗凝血酶浓度<70%D-D二聚体浓度>1mg/LSilversteinMDetal.ArchInternMed2001;158:585-593NS确诊常规应用LMWH1月(特殊情况除外).有症状者LMWH剂量加倍,应用2-3个月.特殊检查发现DVT形成或有梗塞病灶存在或血纤维蛋白原大于6g/L,可加用尿激酶(20-30万单位)1-2周.LMWH常规疗程1-3月后或血白蛋白升至30g/L,改用口服抗血小板凝聚药(潘生丁/抵克力得/波立维）6个月.临床症状、体征消退或血纤维蛋白原降至1.5g/L或特殊检查提示血栓消失可停用尿激酶.肾病综合征抗凝原则低分子肝素在肾病综合征中的应用若SCr>200umol/L剂量减半体重低分子肝素用量(IU)<50kg300050-60kg4000-5000≥70kg6000低分子肝素在肾炎中的应用低分子肝素治疗肾脏疾病的机理

抗炎作用

内皮细胞促进过氧化物歧化酶释放保护内皮细胞不受氧自由基损伤血小板抑制中性粒细胞活化血小板抑制内皮素的作用补体抑制二种途径的补体活化酶抑制酶的表达：肝素酶金属蛋白酶组织蛋白酶中性粒细胞酶弹力酶等低分子肝素治疗肾脏疾病的机理

抗炎作用中性粒细胞抑制PMNs趋化抑制PMNs活化阻止细胞内酶的释放淋巴细胞抑制其介导的自身免疫反应凝血作用抑制其反应增强抗凝血酶III活性强化纤溶作用抑制FN分泌低分子肝素治疗肾脏疾病的机理

抗增殖作用抑制G1期细胞增殖抑制钙离子转运抑制蛋白激酶C抑制原癌基因表达LMWH可减轻肾小球系膜增殖硬化在Thy1.1肾炎模型中LMWH可明显减少肾小球细胞数， 抑制系膜细胞增殖和表达α-平滑肌动蛋白等，导致系膜溶解增加，细胞外基质IV型胶原纤连蛋白积聚减轻，还可增加MMP-9mRNA的表达。Bashkov，Nephron2001低分子肝素治疗肾脏疾病的机理抗栓、抗凝作用：选择性抗Xa活性，增加血管内皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血纤溶作用：主要通过刺激血管内皮释放t-PA利尿作用抑制醛固酮合成促进心钠素释放刺激肾内多巴胺的合成抗栓、抗凝作用凝血酶纤维蛋白致肾毒性作用机制肾小球血管丛血栓形成诱发血中单核-巨噬细胞的趋化作用对肾脏固有细胞的毒性作用对内皮细胞的作用纤维蛋白形成，并沉积于内皮细胞表面凝血酶内皮细胞上受体内皮细胞激活内皮间隙增大炎性物质渗透到内皮细胞下炎性损伤P-E-选择素、ICAM-1等表达炎性细胞粘附内皮细胞脱壁血管基膜裸露放大凝血过程+内皮细胞增殖内皮细胞表达PAI-1局部纤溶酶活性纤维蛋白沉积对系膜细胞作用凝血酶系膜细胞上受体促进系膜细胞增殖系膜细胞表达明胶酶B细胞外基质降解干扰细胞外基质的生理降解过程诱导金属蛋白酶抑制物TIMP-1及TIMP-2的生成肾小球硬化肾小球结构重塑+凝血酶促进肾小球ECM沉积直接作用间接作用刺激ECM成分合成：FN、LN、Col-1、4诱导PAI-1、TGF-β表达抑制PA及纤溶酶活化;诱导MMP、TIMP活化纤维蛋白内皮细胞作为内皮细胞铺展、增殖、临时基质促进血管样结构形成覆盖在肾小球内皮细胞表面破坏内皮细胞单层结构内皮屏障作用覆盖在肾小球内皮细胞表面ICAM-2表达介导炎性细胞浸润炎症反应+低分子肝素在增殖性肾炎中的应用对照组以激素为基本治疗，并环磷酰胺每月1.0g静脉注射6次，口服洛汀新10mg/d观察组是在上述药物治疗基础上加用低分子肝素法安明，根据体重每日0.3-0.6ml，每日上午皮下注射,

肌酐清除率<20ml/min者剂量减半杨筱伟中华内科杂志1997年11月第36卷第11期*120100806040200121086420-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8为低分子肝素治疗开始时间与低分子量肝素治疗后比较，*P<0.01低分子量肝素治疗前后尿蛋白定量和肌酐清除率的变化尿蛋白肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)时间(周)尿蛋白定量(g/24小时)杨筱伟中华内科杂志1997年11月第36卷第11期低分子肝素在增殖性肾炎中的应用LMWH对糖尿病肾病作用

防止链脲佐菌素糖尿病大鼠系膜基质扩张防止肾小球基底膜增厚恢复肾小球基底膜上的阴离子电荷屏障减轻糖尿病大鼠蛋白尿的产生国外实验研究：LMWH对炎症介质的影响Schwartz等

给糖尿病大鼠系膜细胞外源性LMWH干预

TNF-a产生降低25-64%；

NO分泌减少30%；

PGE2的产生减少10%JNeurolSci.1998Feb18;155(1):13-22LMWH对炎症介质的影响Weigert等

体外高糖培养的系膜细胞加入不同浓度的LMWH干预结果

可浓度时间依赖性的降低TGF-β1的表达；可浓度时间依赖性的减少上清中FN、Ⅳ型胶原的产生

KidneyInt.2001Sep;60(3):935-43

低分子肝素在血透中的应用LMWH对脂代谢的影响Yang发现LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率

(AmJNephrol.1998;18(5):384-90)Lai等用LMWH替代SH后，分别有7%，30%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢复SH抗凝后，血脂水平又有升高

（IntJArtifOrgans.2001Jul;24(7):447-55）

LMWH对脂代谢的影响(mg/dl)93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平IntAngiol.1996Sep;15(3):252-6LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——

对脂酶的影响LPL、LCAT是TC、TG分解代谢的关键酶LMWH使患者LPL、LCAT储备的消耗减少LMWH阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢复较快SH与LMWH对血透患者脂酶的影响袁伟杰等中华肾脏病杂志2000年6月第16卷第3期

LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——对脂蛋白代谢的影响增加肝脏脂蛋白分泌作用较SH小Williams等（JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6）给体外培养的肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白的分泌情况与对照组相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加

48.7±0.3%

与对照组相比，LMWH使肝脏脂蛋白分泌仅增加

15.2±0.7%透中用SH透中用LMWH65%35%94%6%65%35%55%45%76%13%87%24%异常正常TRACP活性骨钙素水平BALP活性LMWH对骨代谢的影响39例MHD患者的骨代谢情况：（IntJArtifOrgans.2001Jul;24(7):447-55）LMWH对HD患者骨代谢的影响Lai等对44例HD患者进行两个阶段的研究：各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同；均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标

第一阶段：24个月的UFH抗凝

第二阶段：8个月的LMWH抗凝LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul;24(7):447-55

骨代谢相关酶异常患者所占的比例BALPOSCTRACPPTHUFH抗凝阶段65％94％35%88%LMWH抗凝阶段47％78％23％65％结论：LMWH抗凝可以显著改善HD患者的骨代谢紊乱LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul;24(7):447-55

LMWH对骨代谢的影响

Bhandari等比较了LMWH和SH对骨母细胞影响发现：

LMWH和SH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成

LMWH和SH均可浓度依赖性地降低ALP活性发挥同等的抑制作用LMWH的浓度需是SH的6-8倍

提示:使用LMWH发生骨质疏松危险性显著低于SHThrombHaemost.1998Sep;80(3):413-7

LMWH对骨代谢的影响

Nishiyama等给两组大鼠持续静脉注射SH和LMWH28天：

骨重量：SH组<LMWH组骨矿物质含量：SH组<LMWH组骨折发生率：SH组(7/15)>LMWH组(0/15)

类骨质面积：SH组<LMWH组骨质吸收面积：SH组>LMWH组JpnJPharmacol.1997May;74(1):59-68阿霉素大鼠阿霉素+LMWH皮下注射大鼠SOD(NU/mgprotein)214.95±24.38196.73±28.73*CAT(U)2.44±0.052.11±0.09*GSH-Px(U)10.9±0.68.73±0.45*Deepa等（HumExpToxicol.2003May;22(5):229-35

）雄性Wistar大鼠静脉注射阿霉素产生高脂血症诱导脂质过氧化损伤后将大鼠分为两组，对照组行常规饮食，实验组则同时给予LMWH皮下注射LMWH对氧化应激的影响

透中低血压发生时NO/透前NO比值SH组显著高于LMWH组，表明LMWH对NO影响较小。

SH可促进血管内皮细胞、血小板产生NO;

而LMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，很少或不引起NO的增高。LMWH对NO活性的影响BloodPurif.2002;20(2):145-9

结论：透中易发生低血压患者最好应用LMWH抗凝机制常规检查血小板计数；定期复查血脂；慎用于肝功能不全，肾功能不全，难以控制 的高血压，容易引起出血的器官病变；严重肾功能不全者减量应用小分子肝素；小分子肝素不可用于肌肉注射；肝素应用