质量管理工具培训

质量管理工具应用

主讲人：XXX

2015年3月4日

1二甲复评标标准第四四章要求求：医院院职能部部门、各各临床与与医技科科室的质质量管理理人员能能够应用用全面质质量管理理的原理理，通过过适宜质质量管理理改进的的方法及及质量管管理技术术工具开开展持续续质量改改进活动动，并做做好质量量改进效效果评价价。医院院与职能能部门领领导接受受全面质质量管理理培训与与教育，，至少掌掌握1～～2项质质量管理理改进方方法及质质量管理理常用技技术工具具，改进进质量管管理工作作。具体体条款如如下：4.2..5.1条款【C】1.医院院领导与与职能部部门管理理人员接接受全面面质量管管理培训训与教育育2.医院院领导与与职能部部门管理理人员掌掌握一种种及以上上管理常常用技术术工具【B】符合“C”，并并职能部部门用1-2件件临床近近期事实实说明，，能将管管理工具具运用于于日常质质量管理理活动。。【A】符合“B”，并并医院领领导至少少用2件件近期事事实说明明，对落落实情况况进行追追踪与评评价，体体现临床床、医技技的持续续改进成成效。24.2..5.2条款【C】各临床、、医技科科室质量量管理小小组人员员，接受受质量管管理相关关技能培培训。【B】符合“C”，并并有事实实说明，，应用质质量管理理技能开开展质量量管理与与改进活活动的临临床科室室大于40%。。【A】符合“B”，并并有事实实说明，，应用质质量管理理技能开开展质量量管理与与改进活活动的临临床、医医技科室室大于60%。。3质量管理理常用工工具41.头脑脑风暴法法禁止批评评自由畅谈谈延迟评判判成功要点点追求数量量-不受任何何限制，，大胆地地想象-尽可能标标新立异异与众不不同-绝对禁止止批评-尽可能多多地获得得设想，，是它的的首要任任务-当场不对对任何设设想做出出评价，，既不否否定，也也不肯定定-一切评价价和判断断都须延延迟到会会议之后后52.鱼骨图是分析质质量特性性（结果果）与可可能影响响质量特特性的因因素（原原因）的的工具，，又叫因果图。是由日本本管理大大师石川川馨先生生所发明明出来的的，故又又名石川图按照“人员、机机器、方方法、材材料、环环境”五类，分分出可控控因素、、不可控控因素、、绘制鱼鱼骨图。。6因果图的的结构1.结结果（问问题或特特性）放放在鱼头头位置。。2.原原因，，即对结结果能够够施以影影响的因因素，用用简短的的文字描描述。3.鱼鱼刺，表表示结果果与原因因之间的的关系，，以及原原因与原原因之间间关系的的箭线，，箭头指指向结果果。7因果图应应用程序序（一））1.确定结果果，即需需要解决决的质量量问题。。2.确定可能能发生的的原因的的主要类类别。3.绘制因果果图（1）将“结结果”画画在最右右边的矩矩形框（（鱼头））中；（2）从左到到右画一一双箭线线表示主主刺；8因果图应应用程序（二）（3）将列出出的影响响结果的的主要原原因作为为大刺，，写入方方框中；；（4）列出影影响大刺刺（主要要原因））的原因因，也就就是第二二层原因因，作为为中刺；；（5）用小刺刺列出影影响中刺刺的第三三层原因因，依此此类推。。9因果图应应用程序序（三））4.根据对质质量特性性影响的的重要程程度，将将重要因因素标出出来；5.在因果图图上记录录必要的的信息。。如绘图图日期、、参加讨讨论的人人员、可可靠的参参考资料料等。因果图可可与排列列图、散散布图等等结合使使用。10大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）影响因素素（原因因）质量（结结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼鱼刺）石川图（石川罄罄发明））11鱼骨图12因果图小小结鱼刺图可可以分析析、表达达因果关关系；画图时要要注意原原因层次次，不同同层次的的原因应应画在不不同“鱼鱼刺”上上。133.调查表表调查表又又称检查查表、数数据采集集表。它它是用来来系统地地收集资资料和积积累数据据，确定定事实并并对数据据进行粗粗略整理理和分析析的统计计图表。。调查表是是有目的的、有计计划地收收集数据据，为进进一步分分析提供供资料。。14调查表应应用程序序1.明确收集集资料的的目的。。“调查的的是什么么问题””、“为为什么要要收集数数据”、、“谁将将使用收收集的数数据”、、“数据据由谁来来收集””2.设计一个个清楚完完整、易易于使用用的表格格，包括括项目名名称、资资料收集集的时间间和地点点、资料料收集和和记录人人员姓名名、具体体收集到到的各分分类资料料或信息息、数据据汇总、、备注或或其他必必要的信信息。15调查表应应用程序序3.对对收集的的数据进进行标注注，如直直接在表表上记录录、合计计每一类类别发生生次数记记录。4.利利用排列列图、直直方图等等总结、、处理调调查表中中的数据据。16调查表类类型及形形式类型：根据使用用的目的的不同，，调查表表可分为为，过程程质量分分布调查查表、缺缺陷项目目调查表表、缺陷陷位置调调查表、、特性检检查表、、操作检检查表。。形式：多种多样样，如临床不合合格标本本调查表、、缺陷位位置调查查表、质质量分布布调查表表、矩阵阵调查表表。172012年某医院意外拔管管数据收收集表184.流程图是将过程程各步骤骤用图的的形式表表示出来来的一种种图示技技术。流程图由由一系列列容易识识别的标标志构成成，一般般使用的的标志如如下：开始和结结束过程判断过程的流流向1920评价者评价要点点：采集标本本时间、、检验科科发现危急急值后的的再次复复核、确确认、通通知临床床科室并并规范登登记3.6..2.1；需影像像科检查查转运是否否在医务务人员的的监护下下进行；；医技科室室检查结结果报告告急诊时时限要求求。评价要点点：抢救室布布局、床床单元、、设备、、各种监监护仪器器、急救救药品4.8..5.1、消防安安全6.8..7.1等。评价要点点：人员资质质6.1..3.1首诊负责责制2.3..2.1；仪器设设备6.9..6.2；药品配配置4.8..5.1；绿色通通道、是是否全程程陪护、、优先畅畅通、4.8..4.1相关制度度、急诊诊病历；；环境布布局流程程、有无医患患沟通2.6..1.1、病危通通知单等等。评价要点点:ICU门禁4.9..1.14.9.2..1转接过程程是否无无缝衔接接、在医医务人员员的监护护下进行行；急诊诊科与病病区的交交接（人人、病情情、资料料等）3.1..2.1沟通，及及时安置置床位、、宣教、、腕带、、床头卡卡；有无无科室满满员紧急急替代方方案2.4..1.1科室人员员紧急替替代方案案6.4..1.5等。。

评价要点点：有无及时时规范的的填写抢抢救登记记、交接接班登记记本4.2..2.2；有无危危急值相相关制度度、流程程、培训训及考核核3.6..2.1等。在架病历历评价要点点：医师是否及时时查看患患者、评评估病情情、及时时处置并并记录（（抢救记记录）、、必要时时向上级级医师请请示汇报报并做好好记录、、医护医医嘱开具具执行情情况、处处置后病病情转归归记录、、是否输输血4.19.4..3、4.19.5..4、抗菌药物物规范使使用4.15.5..1.，4.15.5..2.，4.15.5..3，4.15.6..1耐药菌管管理4.20.5..1,，4.20.5..3、住院≥30天患者管管理4.5..7.5、有无医患患沟通、、病危通通知单、、各种医医疗文书书4.27.2..5、病历首首页4.27.5..1等。评价要点点：有无急危危重症优优先处置置的相关关制度与与程序、、有无先先办理入入院手续续，后完完善财务务收费制制度。门诊急诊诊科内科危重重患者服服务流程程追踪图图2.3..2.2办理住院院处病区或重症监监护室病房文档查询询评价要点点：出院评估估、健康康教育、、营养指指导、康康复锻炼炼、院外外用药、、随访/随诊、预预约等4.5..6.3。医技科室室多学科会会诊评价要点点：会诊医师师资质4.3..5.2、到达时时间4.8..4.3、快捷有有效地专专科处理理意见、、会诊记记录书写写、是否否体现多多科协作作2.2..4.1.病区抢救救室评价要点点：患方是否否了解病病情及处处置、有有无医患沟通通，沟通通是否到到位2.6..1.1、是否参参与药品品不良事事件或药药害事件件报告4.15.6..1、护理优质质服务5.3..2.1、5.3..3.1；病区环境境整洁、、安全；；卫生间间的清洁洁、卫生生、无味味、防滑滑2.8..1.1；病床间间间隔设设施、私私密性良良好的告告知场所所2.8..4.1；有禁烟烟标示2.8..5.1等。患者出院院调查访谈谈：实地访视视调查访谈谈：实地访视视实地访视视调查访谈谈21PDCAPDCA循环(戴明环)，是由美美国著名名管理专专家戴明明(W.E.Deming))首先提出出的。质量改进进的基本本方法主要包括括四个阶阶段：计划(Plan)、实施(Do))、检查(Check))和改善(Action)八个步骤骤，是四四个阶段段的具体体化22现场评审审主要方方法—“追踪检查查法”防范与减减少患者者跌倒个个案追踪踪检查法法：有患者跌跌倒的医医疗不良良事件存存在；P:有无防患者跌倒倒的制度度、措施施、规范范、流程、病病情评估估表格等等。D：是否有有组织培培训、记记录、手手写签到到、考核等。。C：检查中中发现：：病历中中没有对对高危患患者的跌倒评评估体现现在：护护士记录录满篇未未提及防跌倒倒措施；；病情评估估表没有有夹在病病历中；医医患沟通通不到位位等。A：科室质质控小组组脆弱分分析，制制定有效效改进措施，，并落实实有效，，达到患者跌倒倒的医疗不良良事件减减少。23现场评审审主要方方法—“追踪检查查法”“三基三三严”个个案追踪踪检查法法：成绩不佳佳脆弱太多多训练条件件差监管不力力等培训、考考核、考考试落实不足足（真抓抓实干））系统管理理？流程程？24现场评审审主要方方法—“追踪检查查法”手术病人人个案追追踪检查查法：2013.06.20肾切除术术重大手术术报告审审批手术医师师资格分分级授权权术前讨讨论监管不力力培训、考考核、考考试落实不足足（真抓抓实干））系统管理理？流程程？25PDCA管理循环环的八个个步骤PDCA分析现状，找出问题分析原因和影响因素找出主要的影响原因制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果把未解决决或新出出现问题题转入下下一个PDCA循环检查计划划或措施施执行结结果执行计划划或措施施总结经验验26评审要素素人机料法环医护医技技各级人人员：包包括资质质、授权权、岗位位职责、、培训、、考核等等。患者：质质量、安安全、效效果、隐隐私保护护设备、设设施、消消防：运行状况况、维护护保养、、设备安安全、专专人负责责、管理理登记、、存放位位置等。。药品、血血液、耗耗材、物物资：采采购、产产品证书书和厂家家资质、、效期管管理、储储存管理理、质量量控制、、材料流流向追溯溯。法律法规规、规章章制度、、操作常常规流程程、诊疗疗指南：：各种技技术准入入、制度度及同一一性、环境、环环节：药药品储存存环境（（药库、、药房、、病房））、温湿湿度和安安全监控控、防火火防盗、、病房环环境、院院感、关关键环节节交接等等。27案例一肺肺栓塞2829医疗质量量与安全全管理持持续改进进典型案例例追踪（（诊断水水平）一例年轻轻患者因因“肺栓栓塞”死死亡发发生的医医疗纠纷纷。对“肺栓栓塞”认认识不足足，诊治治过程中中存在缺缺陷：疑疑难病例例讨论制制度、三三级医师师查房制制度、医医患沟通通制度、、会诊制制度、病病历书写写制度等等。加强对““肺栓塞塞”相关关知识的的培训及及学习。。制定急急性大面面积肺栓栓塞急救救应急预预案。认认真落实实三级医医生查房房制度、、疑难病病例讨讨论、会会诊制度度等。科室医生生对“肺肺栓塞””的诊治治水平明明显提高高，“肺肺栓塞””误诊和和漏诊的的情况显显著减少少。认真学习习、进行行考核。。制定预预案，进进行演练练。贯彻彻落实核核心制度度。陆续确诊诊“肺栓栓塞”9例，且9例患者均均治疗好好转出院院。继续提高高对的““肺栓塞塞”诊疗疗水平，，减少““肺栓塞塞”的的漏诊、、误诊、、死亡引引发的医医疗纠纷纷。主要原因因是核心心制度中中的“核核心”，，三级医师师查房制制度没有有真正落落实PDCA循环不是是停留在在一个水水平上的的循环，，不断解解决问题题（人、、机、料料、法、、环）的的过程就就是水平平逐步上上升的过过程，永永远没有有最好，，只有更更好！原有水平平现在水平平持续改进进将来水水平3031（纤溶酶酶）32案例二高高钙钙血症333435原因之一（人）原因之二（法）原因之三（机）原因之四（环）对高钙血血症危急急值培训训不足缺医患沟沟通相关关内容病历书写写三级医师师查房制制度落实实会诊制度度落实不不足医师对高高钙血症症诊断认识识不足患者病情情不典型型高钙血症症检查设备手段段不足高钙血症症死亡导致医疗疗纠纷缺特殊情情况下医医护之间间有效沟沟通常规手术术后死亡亡3738PDACPDAC小循环系统中循环系统大循环系统

PDACPDACPDAC原有水平更高水平新的水平39在合理用用药检查查中发现现全院I类手术术切口使使用抗菌菌药物完完全不能能达到卫卫生部抗抗菌药物物管理规规定，特特别是心心内科I类手术术切口使使用抗菌菌药物达达100%、且且连续使使用3--5天，，与卫生生部抗菌菌药物管管理规定定不符合合，为此此质控办办、药剂剂科多次次在全院院组织相相关培训训，全院院讲座““抗生素素的合理理使用””“抗菌菌药物应应有原则则”““自贡市市第一人人民医院院2012年抗抗菌药物物专项整整治活动动方案（（解读））”，质质控办配配合药剂剂科加强强落实抗抗菌药物物专项治治理工作作。在对合理理用药的的检查中中，每月月抽取每每科出院院病历进进行不合合理用药药专项检检查，加加大对I类手术术切口使使用抗菌菌药物检检查力度度，并进进行全院院“合理理用药考考核通报报”。与与此同时时与心内内科质控控小组紧紧密协作作，心内内科质控控小组在在科主任任带领下下，加强强对抗菌菌药物专专项整治治活动方方案的学学习理解解，切实实落实手手卫生，，操作中中的无菌菌技术，，改进一一次性耗耗材的使使用，加加上新搬搬进新大大楼，介介入导管管室消毒毒措施得得到很好好改变，，最终出出现I类类手术切切口使用用抗菌药药物100%逐逐渐下降降为11%，并并持续稳稳定1年年以上的的结果。。案例三I类类手术切切口使用用抗菌药药物持续续改进案案例追踪踪40I类手