妇科专家为您解析子宫病变课件

病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？子宫颈癌（CarcimomaofCervixuteri）子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir1987）。在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。哈尔滨妇产医院/一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在18岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。某些病毒感染Centaininfectionwithvirus近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）人类巨细胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV）HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%~57.14%。HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。二、宫颈癌的组织发展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer1.宫颈上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。什么时间E2——新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时E

。什么时间E2——幼女期来自母体的E2消失，绝经期卵巢萎缩。在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.5~5.5，偏酸，羊水PH为7.0~7.5，尿PH为5.5~6.5，PH>=7.0变兰，试纸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。2).鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。什么叫宫颈原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders首先提出）。60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈癌的癌前病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。根据病变程度CIN又分为三个级别：CINI级：milddysplasia轻度不典型增生CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级：severedysplasia+CIS重度+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。三、病理Pathology子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%~95%，腺癌仅占5%~10%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。1).Exophyticgrowth外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).Enduphyticgrowth内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).Ulcerative溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。2.镜下MicroscopicExamination1).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过１mm。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。2).宫颈浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。III级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。四、转移途径Routesofthespread三种：1.直接蔓延Directextension 2.淋巴转移Lymphaticmetastasis 3.血行转移Bloodvesselteransport宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。五、临床分期Clinicalstaging正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我国肿瘤诊治规范《宫颈癌分册》（由吴爱茹教授等编）整理。分期为修订后的临床分期。六、临床表现ClinicalCharacteristics1.Symptomy症状：子宫颈癌患病年龄跨度较大，15~85年，年龄高峰为50岁左右，30~40岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：1).阴道流血Vaginalbleeding特点是：接触性出血Cuntactbleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。2.Signs体征：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但如为外向型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓胎。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。七、诊断Diagnosis如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：VaginalSmearSyudies (PapanicolaouSmear)细胞学检查始于1847年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断困难，故未应用于临床。于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。结果分V级：GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellular abnormal，usuallyindicatingneed for biopsyGradeIV：Distinctlyabnormalcells，possibly malignantanddefinitelyrequoiring biopsyGradeV：Malignantcells2.碘试验：Schillertest此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。3.阴道镜检查：Colposcopy1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。4.宫颈活检：CervicalBiopsy（多选题）这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间间。（涂片III级以上）5.宫颈锥切术：ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，仔细涂片检查，目前临床采用不多，因辅助检查方法多。6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。应用MJ—肿瘤固有荧光诊断仪，?宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。八、鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.Cervicalpolyporerosion2.Cervicaltubeculosis3.Condylma（湿疣）4.Abortionofacervicalpregnancy5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus,Biopsymayhelptodiagnosis九、治疗Treatment凡经宫颈涂片>=III级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1.宫颈上皮内瘤样病变：CINI级按炎症处理。CINII级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CINIII级多主张子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查。