专业化护理个案实施与撰写abc解析课件

连云港市专科护士培训基地连云港市第一人民医院

专业化个案护理实施与案例撰写连云港市专科护士培训基地专业化个案护理实施与案例撰写什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式什么是个案护理个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律什么是个案护理什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式如何撰写个案护理报告—选择病例选择具有特殊性的病例病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果1例误服汽车防冻液致严重代谢性酸中毒患者的护理.doc如何撰写个案护理报告—选择病例选择具有特殊性的病例如何撰写个案护理报告—选择病例选择具有特殊性的病例在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供分享1例PCI术后尿潴留行膀胱造瘘术患者的护理.DOC如何撰写个案护理报告—选择病例选择具有特殊性的病例如何撰写个案护理报告—收集资料全面收集资料查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据采集病例资料：准确、全面、通过访谈、观察、拍摄等形式如何撰写个案护理报告—收集资料全面收集资料如何撰写个案护理报告—如何写作全面收集资料材料的整理：将收集的相关材料进行整理分类分析讨论：着重写报道的病例现处在怎样一个学术位置；报道的病例与已报道的病例相比，有无特别之处。

如何撰写个案护理报告—如何写作全面收集资料什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式个案护理报告的基本格式前言

（疾病相关概念、发病情况、意义等）临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）护理

-护理评估（病因病理、原因分析）-护理诊断、护理目标（现存的、潜在的）-护理措施及效果（怎么做的）小结或体会参考文献个案护理报告的基本格式前言（疾病相关概念、发病情况、意义等个案护理报告的基本格式文题1.以护理为主题2.概括、准确、新颖、精炼3.不宜超过20个汉字4.避免使用简称、缩写、标点符号5.题中数字尽量用阿拉伯数字表示个案护理报告的基本格式文题1.以护理为主题个案护理报告的基本格式文题举例：“1例……的护理/抢救/观察”1.居中书写，一般不设副标题，确有必要设时可用破折号与主题分开，亦应居中书写2.长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写个案护理报告的基本格式文题举例：“1例……的护理/抢救/观察1.指出个案的立题依据和目的2.300字左右3.无需标出“引言”二字引言个案护理报告的基本格式1.指出个案的立题依据和目的引言个案护理报告的基本格式每幅图、表应有简明的题目合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达清楚表内数据同一指标保留的小数位数相同图不宜过大，高与宽的比例应在5：7左右图的类型应与资料性质匹配并使数轴上刻度值的标法符合数学原则照片图要求有良好的清晰度和对比度图表个案护理报告的基本格式每幅图、表应有简明的题目图表个案护理报告的基本格式详略得当，突出护理，与主题相呼应包括：1.患者的一般资料；2.疾病的发生、变化和结局；3.与护理措施相关的病例资料4.提出护理问题和护理措施护理措施突出特殊性、注重细节，强调“做了什么”而非“应该怎么做”个案正文个案护理报告的基本格式详略得当，突出护理，与主题相呼应个案正文个案护理报告的基

标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过４级

第一级标题为１，第二级标题为1.1，第三级标题为1.1.1，第四级标题为1.1.1.1。个案护理报告的基本格式标题层次

标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过４级个案护理讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处,总结通过该个案护理积累到的知识与经验用患者的反应评价护理效果内容：(1)解释概念与机制、理论依据；(2)阐明因果关系,分析采取措施的原因(3)分享护理工作的体会和感受个案护理报告的基本格式讨论讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处,总结通过该个案什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式3案例分享4主要内容什么是个案护理1如何撰写个案护理报告2个案护理报告的基本格式一例PCI术后尿潴留行

膀胱造瘘术患者的护理个案护理一例PCI术后尿潴留行

膀胱造瘘术患者的护理个案护现病史：惠某，男，70岁，2013-10-11

因“剑突下不适2月余”入院既往史：高血压病

；前列腺增生症主要诊断：冠心病

；

高血压病10月15日：经桡动脉冠脉造影提示回旋支近段约90%局限性狭窄，13:40：患者床边站立未排出尿液，诉腹胀腹痛，予以诱导排尿病例介绍予回旋支植入支架1枚，12:20术后转入CCU病房无效，欲行导尿术现病史：惠某，男，70岁，2013-10-11因“剑突下仍诉腹胀

膀胱穿刺，两次引出血尿600ml，B超：膀胱内可疑血凝块导尿未成功行尿道扩张后导尿仍未成功病例介绍14:00：患者突发心前区不适、出汗

，血压70/40mmHg，心率50次/分，考虑迷走神经反射，予补液、升压治疗后血压90/58mmHg，随后再次出现心前区不适，血压降至54/32mmHg，予治疗后血压108/66mmHg。

膀胱造瘘术后再次尝试留置导尿成功仍诉腹胀膀胱穿刺，两次引出血尿600病例介绍造瘘术后：膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司10月20日：膀胱冲洗液转为清亮，转出CCU病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘘管，予以出院。匹林、波立维等药物治疗。病例介绍造瘘术后：膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司

出院指导心理护理护理对策护理过程病情观察院内转运膀胱造瘘的护理急救护理出院指导心理护理护理对策护理过程病情观察院内转运膀胱造急救护理建立三条上肢外周静脉通道，一条通道用于多巴胺的泵入，其余两条用于补液和静脉推注药物。加快输液速度，维持有效循环血量备齐抢救车、抢救药品、负压吸引器、除颤仪。血压每5min测量1次，实时观察心率、心律、血氧饱和度、出入量、呼吸情况，及时调整药物剂量。患者出现恶心呕吐，遵医嘱用药，协助患者头偏向一侧，及时处理呕吐物，协助漱口，避免出现误吸。急救护理建立三条上肢外周静脉通道，一条通道用于多巴胺的泵入，

排尿并发症生命体征应观察有无造瘘口、牙龈及皮肤粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暂停低分子肝素应用，应注意观察有无心血管急性事件，做好抢救准备观察患者的生命体征，面色及精神状态出现两次心前区不适，心电图提示：窦缓心电报警：全面心律失常报警病情观察术后观察患者尿量、尿液颜色、性质患者排尿困难，用听流水声、湿热敷、改变体位等方法诱导排尿；家属协助满足患者心理需求排尿并发症生命体征应观察有无造瘘口、牙龈及皮肤粘膜出血院内转运完善膀胱造瘘术术前准备，如备皮、术前备血等解释手术的目的，患者对膀胱造瘘术既寄托希望，又怀恐惧心理，要消除病人的顾虑备抢救箱，携带有储备电的静脉泵、监护仪，密切观察病情变化，医护人员全程陪护填写手术交接单，并与手术室护士做好治疗、生命体征等六交清院内转运院内转运完善膀胱造瘘术术前准备，如备皮、术前备血等备抢救箱，膀胱造瘘的护理未采用常规的每2~3h放尿一次，而是根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，放尿时嘱患者有意识的排尿，适当增加腹压，夜间为保障睡眠质量予以持续引流用25℃~29℃的生理盐水持续冲洗，观察冲洗液颜色、量，7天后膀胱冲洗液转为清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两次选择拔管时机在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管，拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者未出现尿潴留症状。功能锻炼膀胱冲洗膀胱造瘘的护理未采用常规的每2~3h放尿一次，而是根据患者患者存在较大的心理压力，担心将来不能正常排尿，应告知患者这只是一种暂时的排尿方式，让患者充满信心家属是患者的精神支柱，多用鼓励语言，避免言语的刺激，帮助患者解决实际困难，共同促进患者的康复心理护理心理护理患者存在较大的心理压力，担心将来不能正常排尿，应告知患者这只心电图、化验勿憋尿遵医嘱用药清淡易消化饮食良好的排尿习惯定期复诊依从性出院指导避免刺激性食物心电图、化验勿憋尿遵医嘱用药清淡易消化饮食良好的排尿习惯定期讨论术后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者，诱导时间要缩短，以免错失排尿的最佳时机，避免诱发患者发生迷走神经反射心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科护士不应只局限于本专科，要拓展自己的知识，使护理服务同质化讨论术后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的1例误服汽车防冻液中毒的护理

个案护理1例误服汽车防冻液中毒的护理

个案护理现病史：患者男，61岁，误服汽车防冻液约100ml19小时后因意识不清，大小便失禁就诊既往史：长期嗜酒史，有高血压病、糖尿病主要诊断：防冻液中毒入院时：HR119次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，神智昏迷，双肺呼吸音粗，有粗湿罗音，心率119次/分，律齐。血气分析：PH6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac>15.0mmol/LHCO3-<3.0mmol/LBE过低测不出病例介绍现病史：患者男，61岁，误服汽车防冻液约100ml19小时后病例介绍治疗：洗胃、导泻、连续性血液净化（模式CVVH）、纠酸、脏器保护等治疗，血液净化持续17小时，次日患者神志由昏迷转为恍惚后清楚，血气分析正常，酸中毒无反复

5月17日：病情稳定，转至普通

病房5月21日：患者出院病例介绍治疗：洗胃、导泻、连续性血液净化（模式CVVH）、纠病例介绍

05-1401:3805-1406:2005-1410:4305-1415:3705-1418:0405-1423:0005-1504:4305-1515:57PH6.857.247.277.377.287.487.507.48PCO2918222531253037PO21381518073105859978Lac>15.0>15.0>15.0>15.0>15.010.37.63.2HCO3-<3.07.710.114.514.618.623.427.6BE—-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1：患者的血气检查结果病例介绍

05-1405-1405-1405-1405-14乙二醇的作用机制乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸与钙结合可引起低血钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管。乙二醇及其代谢中间产物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代谢和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统，对人的心、肺、肾等脏器有直接损害作用。人口服致死量为70-100ml。参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急诊中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，2003.267-268。乙二醇的作用机制乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全呼吸道的护理血液净化的护理酸中毒的护理心理护理护理要点呼吸道的护理血液净化的护理酸中毒的护理心理护理护理要点呼吸道护理每小时监测生命体征，特别是呼吸变化（库氏呼吸），置患者于半卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入4升/分翻身拍背q2h，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅口腔护理q6h，以生理盐水持续面罩雾化保持口腔黏膜的湿润。保持病室清洁，避免空气干燥鼻饲时，抬高床头≥30°，进食后一小时内避免翻身拍背，防止食物返流引起误吸呼吸道护理每小时监测生命体征，特别是呼吸变化（库氏呼吸），置酸中毒的护理血PH值上升，使血清钾下降，5%碳酸氢钠200ml可降低血钾0.2—0.5mmol／L每4小时监测血钾的变化，防低血钾的发生遵医嘱给予目标值半量的5%的碳酸氢钠静脉滴注纠