ICU镇静治疗策略与实践课件

ICU镇静治疗策略与实践ICU镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......

用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》适当镇静便于临床治疗——减少躁动、易于呼吸机同步、减少意外(拔管)有利于疾病转归——降低应激反应、降低代谢和氧耗提高患者生活质量——避免了心理、生理的痛苦体验过度镇静延迟性镇静或麻痹血流动力学改变延长机械通气时间延长ICU入住时间增加医疗费用戒断综合征镇静的目标ICU内常用的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒并维持正常的睡眠－苏醒周期恰当地选择和掌握镇静的深度！！

(既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症)7SCCMGuidelines（美国指南2002）

8判断患者是否舒适并达到目标去除和矫正可调整因素应用非药物治疗优化环境应用疼痛评分评估疼痛应用镇静评分评估激动/焦虑应用谵妄评分评估谵妄每日目标再评估使用滴定-渐减治疗维持目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并监测停药时使用滴定急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定控制谵妄药物：氟哌啶醇a设定镇痛目标b设定镇静目标c设定控制谵妄目标1234静脉注射大于每2小时一次建议连续输注镇痛或镇静药氯羟安定使用负荷剂量和低频率苯二氮卓或阿片类药物：以每日10-25%减量a:使用NRS评分或其他疼痛评分b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU否是需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或

丙泊酚血流动力学稳定患者：首选吗啡血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者：选用芬太尼尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上5现代镇静的管理应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律地进行再评价。应当有计划地记录常规评价和对治疗的反应（C级）经常评价镇静或躁动的程度，有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标有计划地逐渐减少剂量或每日中断给药并重新调整剂量，将镇静剂用量调整至明确的终点，从而减少镇静作用的延长（A级）建议使用镇静指南、流程图或方案（B级）欧美国家的实践现状德国英国法国美国药物常用镇痛药芬太尼及其衍生物镇痛作用：（以芬太尼为1）衍生物

镇痛强度

持续时间芬

太

尼

11（30min）阿芬太尼

1/41/3舒芬太尼

5～102瑞芬太尼

2～41/4

瑞芬太尼可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。清除不依赖肝肾功能。

静脉输注即时半衰期——始终在4min以内。芬太尼类静脉输注即时半衰期Westmoreland等人实测了瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼滴注4小时后的血浆CSHT分别为3～4min、33.9min、58.5min、262.5min。右美托咪定FDA1999:适用于气管插管机械通气患者的24小时镇静。2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静。

SFDA2009:用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。

右美托咪定选择性:2:1=1620:1t1/22.5hrs静脉镇静、镇痛、抗交感主要是镇静可乐定选择性:2:1=220:1t1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血压药辅助镇痛

Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.镇静深度随剂量增加而加深镇静作用特点:保持唤醒非剂量依赖性的镇痛作用低血药浓度DEX对血流动力学的影响Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.SVR

低血药浓度DEX对血流动力学的影响Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992;1134-42.PhaseIPhaseII低血药浓度DEX对血流动力学的影响Maze,MM.etal.Anesthesiology,1992