室间隔化学消融术

室间隔化学消融术一、肥厚型梗阻性心肌病定义肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是原发性心肌病的一种，以左心室和(或)右心室及室间隔不对称肥厚为特征，心室腔变小、左心室舒张期充盈受限、室壁舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病，其诊断需要除外瓣膜疾病与高血压病等引起左心室负荷增加的疾病。HCM人群发病率为0.2%，年死亡率达3%-5%，是年轻人心源性猝死最常见的病因。HCM通常被认为是一种常染色体显性遗传性疾病，发病机制尚不明确。目前认为HCM是由心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变所致，迄今已确定10个编码肌节蛋白的300多种突变参与该病的发生。HCM根据左室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)有无梗阻可分为非梗阻性与梗阻性。有一部分HCM患者的LVOT梗阻仅在前、后负荷以及心肌收缩力发生改变时出现，而在静息状态不出现梗阻，我们称之为动力性梗阻(dynamicobstruction)。HCM根据肥厚心肌存在的部位，又可分为室间隔肥厚、心尖部肥厚、心室中段肥厚(最重的肥厚在乳头肌部分)、右室肥厚等等。肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy，HOCM)是HCM的一种特殊类型，约占HCM的1/4，因其肥厚的心肌造成左室流出道梗阻而得名。HOCM曾被称为主动脉瓣下肌性梗阻和特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(idiopathichyper-trophicsubaorticstenosis,IHSS)。在部分HCM病人中，由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，造成主动脉瓣下(即LVOT)的压力阶差(pressuregradient,PG)。非梗阻性LVOTG：静息和负荷运动时均PG<30mmHg；梗阻性LVOTG：静息PG>30mmHg；动力梗阻性LVOTG：负荷运动时PG>30mmHg。人类对这一疾病的认识已逾百年，但真正系统的了解、研究却始于20世纪50年代末。HCM引起血流动力学障碍的原因为：室间隔肥厚使LVOT变窄，收缩中晚期LVOT血液速度加快，加之二尖瓣前叶与室间隔间距较正常减少，产生文丘里力(Venturiforce)，拖曳二尖瓣前叶和(或)后叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolicanteriormotion，SAM)，导致LVOT明显狭窄，甚至梗阻，可同时伴有二尖瓣关闭不全。LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般将静息时LVOTG≥30mmHg称为有意义的梗阻。但无论HCM是否存在LVOTG及无论有无临床症状，均存在心肌舒张功能异常。晚近有学者研究表明：SAM现象主要为血流推力使二尖瓣前叶前移，而非文丘里力拖曳作用。HOCM的主要病理生理改变有：1)左室流出道狭窄；2)舒张功能障碍；(3)心肌缺血；(4)心律失常等。其中，左室流出道狭窄程度对本病的临床过程及发展具有决定性的意义。二、室间隔化学消融术的临床意义HOCM的治疗目标在于缓解症状和预防猝死，其治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。主要的治疗药物包括Beta受体阻滞剂、苯烷胺类钙拮抗剂和丙吡胺；非药物治疗方法包括手术治疗[肥厚间隔部分切开-切除术和(或)二尖瓣置换术、心脏移植]和介人治疗(双腔起搏器治疗、置入式心脏除颤器及经皮经腔肥厚间隔心肌化学消融术)。目前，药物治疗仍是肥厚型心肌病的主要治疗方法。但对于药物治疗无效，且LVOT梗阻较重的HOCM患者，可考虑非药物治疗。近3年的2项随机双盲安慰剂对照试验证实DDD双腔起搏对治疗HOCM疗效不显著，其治疗作用更多是由于安慰剂的作用，使人们对DDD起搏治疗HOCM渐失兴趣。经皮间隔心肌消融术(percutaneoustranslumi-nalseptalmyocardialablation,PTSMA)自从1995年首次应用于临床治疗HOCM以来，由于操作方便、创伤小，现在已成为HOCM的常用治疗方法。目前已有超过4000例的病人接受了PTSMA治疗，超过了自40余年前开展外科手术以来病例数的总和。PTSMA治疗HOCM能明显减轻病人症状，减少或消除左室流出道压力阶差，其近、中及远期疗效可靠，死亡率、并发症发生率也不多于由熟练术者完成肥厚室间隔局部心肌切除治疗，对某些适合手术的病人可作为首选治疗。PTSMA长期随访研究尚不足，但Gietzen和Mazur、LFaber等的临床研究显示:PTSMA术后的临床和血流动力学改善可长期维持，随访期间心功能分级、活动耐量、生活质量均显著提高。同时，乙醇消融前后的系列电生理研究没有发现PTSMA致心律失常的证据，也没有证实随访中室性心律失常或猝死、栓塞增加的报道。综上可见，PTSMA是HOCM患者有前景的一种治疗手段。三、处理方法(一)PTSMA的原埋PTSMA是经导管注入无水乙醇到供应肥厚室间隔的间隔支血管，通过化学方式闭塞间隔支血管，造成肥厚室间隔缺血、坏死、变薄，使室间隔的心肌收缩力下降或丧失，从而使心室流出道增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状，如图31-1。(二)适应证及非适应证1.适应证1)超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥15mm；2)有明显的临床狂状，例如明显的劳累性气短、心绞痛、晕厥等。3)药物治疔效果不佳，或不能耐受药物副作用。4)导管测压显示LVOTG静息时≥50mmHg，或LVOTG静息时在30~50mmHg，应激时≥70mmHg。若有明显晕厥（需除外其他原因）等临床症状，压差可适当放宽。5)心脏血管解剖适于行PTSMA。2.非适应证1)非梗阻性肥厚型心肌病。2)合并必须进行心脏外科手术的疾病，诸如：严重二尖瓣病变、冠状动脉三支病变等。3)无或仅有轻微临床症状，即使LVOTG高亦不应进行PTSMA治疔。4)不能确定靶间隔支或球囊在间隔支固定不确切。年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄病人应更慎重，权衡利弊，决定是否行PTSMA治疔。(三)手术操作术前准备同一般心血管病介入性治疔。常规行左、右冠状动脉造影后测定LVOTG。测定LVOT压力阶差的方法句括：(1)单导管技术。用端孔导管(如右冠造影导管或多用途造影导管)在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG。(2)双导管技术。同侧或两侧建立2个股动脉通路，经其中一个通路送端孔导管于主动脉瓣上，经另一通路送猪尾型导管置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，在无瓣膜疾病时，其压差即为LVOTG，如图31-2。若LVOTG静息时<50mmHg，可测应激性LVOTG。应激压差的测定方法有：(1)药物刺激法。多巴酚丁胺5~20ug/(kg·min)，或异肾上腺素静脉输注，使心率增加30%。(2)早搏刺激法。固定联律间期，如联律间期370ms，或根据心率确定联律间期。(3)瓦氏动作。如图31-3所示。值得注意的是，在进行常规的冠状动脉造影时，应充分暴露室间隔基底部的间隔支血管，为了更好地观察其解剖走行，应选用右前斜位(RAO)和后前加头位(PA)。决定间隔支动脉沿室间隔(即在右边还是在左边)的走行路线，可选用左前斜位投照。有时间隔支的1个分支沿室间隔左侧走行，而另一分支沿右侧走行。因为左分支注射乙醇时可能减少完全性传导阻滞的发生，所以选择左侧分支消融为最佳。血管造影识别出间隔动脉后，必须密切注意血管大小、成角和其所分布的心肌区域。因为直径>2.0mm的动脉通常对应着比所期望还要大的心肌分布区域，为厂防止产生过大的梗死面积，应避免将乙醇注射到这种管径的血管。在血管选择上间隔血管的成角应重点考虑，若血管成角>90度。因为导引导丝难于固定在欲消融的间隔支血管内，通常导致球囊很难迸人到靶血管，造成PTSMA失败。PTSMA术前应置人临时起搏电极，并与体外起搏器连接，调试起搏功能良好后备用。追加肝素总量至5000U，使活化的凝血时间达到250-300秒，防止导引导管和导丝及冠状动脉形成血栓。按PTCA技术操作:送0.014英寸导引导丝到达拟消融间隔支的远端(通常为第一间隔支)，沿导丝送人合适直径的OTW(over-the-wire)球囊至拟消融间隔支近段，加压充盈球囊阻塞该间隔支血管(通常给4-6个大气压)。通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂通过侧支血管进大前降支或其他血管、观察该间隔艾分布区域大小。球囊充盈以封闭拟消融的间隔支10-15分钟后，若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降，证明该血管为靶血管。PTSMA可选用具有特殊支撑力的导引导管，如6F或7FXB导管;导引导丝可选择0.014英寸强支撑力的软头导丝;扩张球囊通常选用直径为1.5~2.0mm，长度为10mm以下的短球囊。如果扩张球囊通过困难，可重新选择加硬导引导丝，以便提供较好的支撑力，使球囊到位。必须注意，在间隔支动脉内放置球囊要足够深，确保注射的乙醇不会反流进入LAD。相反，如果球囊在间隔血管内放得太深，注射的乙醇可能不能消融大部分间隔基底段，导致操作失败。靶血管确定的方法:1)球囊阻塞间隔支后LVOTG下降。2)注射造影剂后证实：(1)肥厚间隔由靶血管供血；(2)侧支血运少，间隔能充分被消融；(3)造影剂快速排空至冠状窦。另外，球囊导管阻塞间隔支后注入l~2ml造影剂，若造影剂滞留在肥厚间隔部位，则此间隔支为靶血管。球囊导管阻塞间隔支后引起LVOTG下降的时间曲线影响无水乙醇用量的选择及效果，且与远期压差下降呈正相关(r=0.8,P<0.001)。在注射乙醇前，应检查：1)球囊在测试过程中没有移位；2)先前应用的临时起搏器仍然维持在适宜的起搏阈值。同时，为了减轻病人的胸痛，静脉推注吗啡5-l0mg。然后，在球囊持续充盈下(保持初设值)，通过球囊中心腔缓慢均速(0.5~lml/min)注入96%-99%的无水乙醇0.5~3ml(实际注射入间隔支血管的量)。若压差无变化，且无P-R间期延长，无房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量。注射乙醇推力不宜太大，整个过程应在X线透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入前降支;同时应严密观察病人的心率及心律变化、胸痛的严重程度等。注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时，应暂停注射。手术消融终点：通常LVOTG下降兵50%，或静息LVOTG<30mmHg，被认为是手术成功的标志。术中如LVOTG变化不满意，在无不良事件发生时，可选择第二、第三等靶血管，如图31-4、图31-5。over-the@weire球囊撤出体外的技巧：首先解除其内压力，并回抽加压泵呈负压状态。灌注残存间隔支5-10分钟后，连接球囊尾端的注射器呈负压抽吸状态快速撤离球囊到体外，弃掉无水乙醇污染过的针、注射器及球囊导管等物品。术后复检冠状动脉造影，可以观察到消融的间隔支完全闭塞，少部分也可观察到残余血流存在。冠状动脉造影结束后，拔出导引导管。x线透视下，查看临时起搏电极位置满意后，予以体外固定。保留双股动脉鞘管、有股静脉鞘及临时起搏电极，以无菌膜覆盖。于末次肝素后2-4小时，化验APTT。APTT<60秒，可拔出双股动脉鞘管。如果术后无心动过缓或心脏传导阻滞，术后48小时可以撤除临时起搏电极及静脉鞘管。为了能够快速识别和治疗可能的并发症，消融术后应心电血压监护72小时。若术后出现Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)等异常，则应延长心电血压监护及临时起搏电极保留的时间。术后>2周仍不恢复，可植入DDD永久起搏器。若PTSMA术后症状复发，LVOTG回升，可再次行PTSMA，但应在距第一次PTSMA3个月后进行。(四)并发症1.死亡已发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，其范围为0-4%。死亡多发生在PTSMA开展早期。注射过程中乙醇外渗到LAD是罕见但却是灾难性的并发症，它常导致前壁中部至远端的大面积梗死，而且明确与死亡增加有关。2.高度或完全房室传导阻滞其发生率各家报告不一，影响因素可能有：(1)是否应用心肌声学造影(myocardialcontrastechocardiography，MCE)方法；(2)推注乙醇的剂量与速度。辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组病例中起搏器植入率占1.4%(1/72)，随着经验的增多与MCE方法的应用，以上的严重并发症己得到较好地控制。3.束支阻滞发生率为40%~58%，其中右束支传导阻滞占43%，左束文传导阻滞占12%，部分能够恢复。先前存在的LBBB和消融时弹丸式注射乙醇都与需要植入永久起搏器的高度房室阻滞的发生率成正相关。4.不常见的并发症导丝使前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动、室速等、酒精泄露致急性心肌梗死、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死等。四、注意要点1)现阶段所有的治疗方法均不能彻底根治HCM，PTSMA是对药物疗效差且临床症状重的HOCM的一种治疗方法。Faner等认为HCM为心肌弥漫性疾病，PTSMA虽可消除LVOT压力阶差，不能解决其他问题，加之病人或多或少会有些症状，故主张术后继续服药治疗。Gietzen等认为对无症状HCM药物治疗一直存在争论，无对照试验可佐证，因此对手术后无症状的病人给予药物治疗不妥，且药物可能导致严重的心律失常，甚至猝死。故不主张术后常规服药，应予以个体化。因缺乏随机对照试验，病例数有限，目前对此还没有循证医学证据。现阶段对于HCM的治疗原则：应以症状为主，压差为辅，予以个体化治疗，优先选择成功率高、并发症少的方法，可单独或联合应用。因PTSMA尚存在