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V:1.0精细整理，仅供参考医疗机构停业(歇业)申请书日期：20xx年X月医疗机构停业（歇业）申请书医疗机构名称：(章)登记号：（医疗机构代码）法定代表人：(主要负责人)申请日期批准文号字()第号滨州市卫生和计划生育委员会制

医疗机构地址开业时间诊疗科目申请停业（歇业）期限停业（歇业）原因法定代表人（主要负责人）签字：年月日联系人联系电话上级主管部门签署意见年月日（章）科室审批意见签字：年月日（章）委分管领导意见签字：年月日（章）委主要负责人审批意见签字：年月日（章）

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