呼吸机的撤离及困难脱机的计谋

呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU陈裕胜一、呼吸机的撤离撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的进程(简称撤机)。死率。、踊跃地为撤机制造条件周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节制造条件，踊跃地为撤机制造条件。增进、改善患者呼吸泵的功能。a、维持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽可能幸免利用镇定所致脑病。b、纠正引发呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。及早改用部份通气支持,加一部份呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于避免呼吸肌的废用性萎缩。低钾、低镁、低磷、低钙血症会阻碍呼吸肌的收缩功能,需踊跃纠正。耐受的范围内。（3）a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力。2减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPiPEEPiPEEPiPEEPib、减少呼吸前负荷撤机前应尽力纠正。幸免热量摄入过量,减少营养成份中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。(4)帮忙患者做好撤机的心理预备，取得患者的配合。撤离机械通气机会的把握(1)呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可大体知足自主呼吸需要，能够考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量<10L/min<25~35//<80，提示易于80~105105发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2)>200PCO2PCO2<10mmHg。(3PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PHCOPDpH>，FiO2<，PaO2>50mmHg。③血流动力学稳固,无心肌缺血动态转变，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物医治或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。、撤机的技术方式自主呼吸试~2TTPO3min提供参考。SBT:(FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2(HR<120~140/minHR<20%,收缩压<180~200mmHg>90mmHg、血压改变<20%/min,呼吸频率改变≤50%)。SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变(例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑)；出汗；呼吸做功增加(利用辅助呼吸肌,矛盾呼吸)。SBTSBT1SBT，1dSBTSBT以慢慢减少通气支持水平的方式撤机：要紧有同步间歇指令通气(SIMV通气(PSV)方式撤机；SIMV+PSVSIMV2~4/2~4情形稳固,能够离开呼吸机。PSV：能够依照需要,以必然的吸气压力来辅助患者吸气，帮忙克服机械通气管路阻力和增加潮气后完全依托患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平(一样为5~6cmH2O4~6SIMVPSV尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强制通气(SIMV)的间期仍向自主呼吸提供必然水平的吸气辅助压力(PSV80%分钟通气量的水平，5cmH2O)/5~6cmH2O4~6有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机因之减少。目前，序贯通气技术在急性加重并严峻呼吸衰竭患者的医治中运用较为成功。实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引发，急性加重患者成立有创人工气道有效引流痰液并合理应用6~7缓呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生，改善病人预后。拔除气管内导管的机会与方式前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,能够有效地清除气管内分泌物和避免误吸，无明显的发生舌后至具有上述条件。5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和爱惜能力。气道通畅程度的评判:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,能够用来评估上24h开设备)预备好。气道爱惜能力的评判:患者的气道爱惜能力对拔管成功是相当重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过量的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长)。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示能够拔管。6、撤机失败的缘故：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻觅所有可能引发撤机失败的缘故，尤其是那些潜在的、可逆的缘故，常见的缘故包括：②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严峻的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等)致使的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严峻感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等致使肺顺应性下降，支气管狭小、炎症及狭小的气管插管使气道阻力增加。CO2量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷。⑤心理因素：恐惧和焦虑是致使撤机失败的非呼吸因素。二、呼吸机依托缘故及计谋1、对呼吸机产生依托缘故――要紧缘故：呼吸肌疲劳。呼吸机依托是病人已具有脱机指征,但离开呼吸机后不能自行调剂,从而干扰并延长了脱机的进程。机械通气患者由于不能说话等缘故普遍存在着一些不良心理，如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依托、失望等情绪给脱机带来不利阻碍，如引发呼吸衰竭缘故长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依托；如肺部严峻病损、功能不全基础上并发严峻肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依托。疲劳是指肌肉在负荷下活动而致使其产生力量和(或)速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复。与呼吸肌无力的区别在于，后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复。呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调。b、外周疲劳：能够是神经肌肉兴奋传导障碍，或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致。慢性阻塞性肺病(COPDpHATP、减轻呼c量,专门是蛋白质、氨基酸的补充。纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳d、药物医治很多药e增强呼吸肌的张力和耐力。方式有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏。2、计谋：存在呼吸肌疲劳，通过撤机筛查实验而不能撤机患者，可采取：a方式；或慢慢降低呼吸机支持力度。b、延迟撤机：继续寻觅撤机失败缘故；改善营养状态，过一段时刻后从头进行撤机实验。c、有创-无创序贯医治。机会的选择。3、长期机械通气(PMV)的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)，撤机失败3个月者即为PMV。部份PMV患者通过有打算的锻炼仍有撤机希望，不能撤机的患者应制定终生机械通气方案。PMV患者很少采纳每日SBT，常利用辅助通气模式并慢慢降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT