爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改

二级医院等级评审细则

-药事管理部分国家中医药管理局北京中医药大学东直门医院曹俊岭爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第1页中医药服务功效（28页）爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第2页中药药事管理部分5.1医院药事管理组织定时对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用中药。（2分）查阅评审前3年相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第3页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。注：医院未设中药饮片库房，应有具备资质供给商提供饮片储存服务，并签署质量确保协议。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第4页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.2中药房应该远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配置有效通风、除尘、防积水以及消防等设施。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第5页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应该与医院规模和业务需求相适应。5.2.4中药房设备（器具）应该与医院规模和业务需求相适应。注：1考查中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定2中药房设备（器具）包含中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第6页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.5中药房人员配置与医院规模和业务相适应。5.2.6中药房主任或副主任中，应该有主管中药师以上专业技术职务任职资格人员。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第7页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.7中药饮片质量验收责任人应为含有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片判别经验人员或含有丰富中药饮片判别经验老药工；√中药饮片调剂复核人员应含有主管中药师以上专业技术职务任职资格；√小包装饮片复核人员应含有中药师以上专业技术职务任职资格；查阅本年度人事档案及相关证实资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第8页煎药室责任人应含有中药师以上专业技术职务任职资格；煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得对应资格人员。注：煎药人员经培训取得对应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得对应资格。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第9页5.2中药房设置抵达《医院中药房基本标准》。（24分）5.2.8制订以中药内容为主在职教育培训制度和计划，并组织实施。查阅审查前2年相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第10页5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分）★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关要求，供给商资质齐全并对其定时评定。查阅相关资料（如供给商资质档案、中药入库清单、评定统计等）。5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，统计完整。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收统计。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第11页5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分）5.3.3中药饮片储存管理规范，有确保质量管理制度和设施条件，做到定时养护。查阅相关资料，并实地考查。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片管理符合国家相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理中药饮片处方。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第12页5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分）5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后中药饮片处方20剂。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第13页5.4按要求主动使用小包装中药饮片。（5分）

查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前1个月处方。小包装中药饮片少于300种，不得分；未使用，扣3分爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第14页5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分）5.5.1有与本单位实际情况相适应煎药室工作制度和相关设备标准化操作程序，严格煎药质量控制、监测工作。查阅相关资料。注：质量控制、监测工作是指药剂科责任人应该定时（每季度最少一次）对煎药工作质量进行评定、检验，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第15页5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分）5.5.2煎药室布局合理，配置完善煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

查阅相关资料。注：布局合理是指煎药室房屋和面积应该依据本医疗机构规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应该分开，工作区内应该设有储备（药）、前处理、煎煮、清洗等功效区域。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第16页5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分）5.5.3煎药室应该定时消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁统计。

查阅相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第17页5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（16分）5.5.4煎药室面积与本单位业务规模（煎药工作量）相适应。

5.5.5煎药操作统计完整，操作方法符合要求。待煎药品先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药普通煎煮2次，煎煮时间依据方剂功效主治和药品功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求，按照要求或医嘱操作。注：4月份之后购置煎药机必须到达二煎、先煎后下等要求。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第18页5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付相关要求。（5分）现场抽查10种中药饮片调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第19页5.7临床药师参加中药药品治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1医院配置有从事临床药学工作药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。5.7.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件汇报制度，按要求汇报中药不良反应。查阅相关资料并抽查3份病历。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第20页5.7临床药师参加中药药品治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.3定时开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。查看评审前3年相关资料。5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。查看评审前3年相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第21页综合服务能力部分

（63页）爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第22页4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，确保用药安全。（10分）4.1.1有药品采购供给管理制度与流程，有固定供药渠道，由药学部门统一采购供给。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中药品有适宜贮备。查阅相关资料（如供给商资质档案、药品入库清单等）。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第23页4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，确保用药安全。（10分）4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各步骤贮存高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相同药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第24页4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，确保用药安全。（10分）4.1.3执行“特殊管理药品”管理相关要求,制订对应麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。查阅上年度相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第25页4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，确保用药安全。（10分）4.1.4有存放于急诊科、病房抢救室（车）、手术室及各诊疗科室抢救等备用药品管理和使用制度与领用、补充流程，并落实到位。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第26页4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，确保用药安全。（12分）4.1.5有病房不需要使用药品定时办理退药相关要求，对退药进行有效管理，确保质量并有统计。查阅上年度相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第27页4.2执行《处方管理方法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方署名或签章式样应留样立案，医师在处方和用药医嘱中签字或签章与留样一致。查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。4.2.2医师按“医院基本用药供给目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供给目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用要求药品通用名称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合要求。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药门诊病历。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第28页4.2执行《处方管理方法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求制订医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行统计。定时对西药处方和病历进行点评，公布结果，对不合理处方进行干预。查阅上年度相关资料。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第29页4.3按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）★4.3.1药事管理组织下设抗菌药品管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药品合理应用培训及考评。查阅相关资料。4.3.2医院将临床科室抗菌药品合理用药情况纳入医疗质量管理考评指标，实施奖惩管理。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第30页4.3按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）4.3.3医院制订抗菌药品临床应用和管理实施细则、抗菌药品分级管理制度，并检验落实情况。查阅相关资料，并抽查20张抗菌药品处方。爱爱医资源二级医院等级评审药事管理部分九华山庄修改第31页4.3按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）4.3.4门诊患者抗菌药品使用率≤20%，住院患者抗菌药品使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药品使用率≤30%。查阅上年度相关资料。4.3.5医院抗菌药品采购目录向卫生、中医药管理部门立案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用