-专家讲稿-抗组胺药物在儿童课件

抗组胺药物在儿童过敏性疾病的应用环境因素多基因遗传过敏性疾病发病率持续上升12亿人中2.5亿人(22%)罹患IgE介导的过敏性疾病原因尚不清楚?过敏性疾病–全球关注的公共卫生问题健康报——卫生部十一五支撑项目过敏性疾病的早期诊断与防治特应质：受环境中过敏原刺激后机体能产生特异性IgE，即对某种特定的过敏原过敏，通过皮肤点刺和血清过敏原检查可以测定特异性IgE水平过敏性疾病：出现相应的过敏症状与体征，如湿疹出现的皮疹，哮喘出现时气道过敏的症状与体征大多数过敏性疾病的患儿具有特应质，相反具有特应质体质的儿童不一定患有发生过敏性疾病特应质（atopy)与过敏性疾病(allergicdisease)儿童常见的过敏性疾病湿疹

支气管哮喘变应性鼻炎、结膜炎过敏反应这些检查能回答“过敏患儿是否存在对某种过敏原的特异性IgE？”，而并不能回答“是这种过敏原引起患儿的过敏症状？”要回答第二个问题，必须要结合临床病史，通过避免接触过敏原或过敏原激发试验，SPT和RAST阴性通常可排除IgE介导的过敏反应。过敏原检查的临床意义IdentifyhighriskpopulationManipulateenvironmentPrimarypreventionSecondarypreventionNowFamilyhistoryofallergyInfutureBiomarkerGenesNowReducedexposuretofoodallergensBeinginvestigatedVaccinationProbioticsCombinedapproachesPreventionof:AtopicdermatitisFoodallergyAllergicsensitization?Asthma?AllergicrhinitisReducedprevalenceReducedexposuretoallergensandpollutantsAllergenspecificimmunotherapyDrugsReducedmorbidityModifiedfromSyedHasanArshad2005过敏性疾病预防过敏性疾病治疗干预点APCTh2BcellMastcellEcAllergen-specificimmunotherapyAnti-cytokinetherapiesAnti-IgEtherapiesIL-5AllergenLymphocyteIL-4IL-13IgEPharmacotherapyMediatorrelease(histamines,

leukotrienes,IL-3,IL-4,IL-5)Allergenavoidence组胺（histamine）是由L-组胺酸经组胺脱羧酶脱羧而产生的一种小分子量生物活性物质，广泛分布于人体各部分组织在过敏性炎症反应中，组胺主要来源于表达高亲和力IgE受体（FcεRI）的细胞如肥大细胞和嗜碱性粒细胞组胺组胺主要是通过结合H1-受体产生，引起毛细血管扩张和血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增加、瘙痒等。组胺能使炎症细胞产生细胞因子、增加黏附分子和MHCII类抗原的表达，参与I型变态反应迟发相的形成。组胺借H1、H2、H3、H4受体在过敏性炎症反应中发挥多种免疫调节功能，包括促进树突状细胞成熟、调节Th1/Th2平衡、诱导Th1细胞增殖和IFN-γ产生，以及促进人巨噬细胞释放炎症因子和溶酶体酶等。组胺在过敏性疾病发病中的作用<19702000+1990s1980s氯雷他定1987西替利嗪1987

地氯雷他定左西替利依巴斯汀1992非索非那定1995安他乐苯海拉明氯苯那敏特非那定1979新型药物第二代第一代全身抗组胺药发展历史抗组胺药的分类根据化学结构：乙醇胺类、乙二胺类、烷基胺类、哌嗪类、哌啶类及吩噻嗪类共六大类根据其对中枢神经系统的作用：第1代抗组胺药第2代抗组胺药“新型抗组胺药”第1代抗组胺药传统抗组胺药或镇静类抗组胺药多为亲脂性的小分子化合物易透过血脑屏障作用于中枢H1-受体而产生明显的镇静作用2~3小时起效其代表性药物有氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、羟嗪、异丙嗪、赛庚啶、酮替芬等第2代抗组胺药非镇静类抗组胺药由于其不易透过血脑屏障，嗜睡副作用较第1代明显减弱或消失起效快：1小时以内起效代表性药物氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等。“新型抗组胺药”/改良第二代抗组胺药此类药物多为第2代抗组胺药的活性代谢产物主要体现为中枢镇静作用进一步减弱，服药量减少，但疗效是近似的代表性药物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等这类药物的价格往往过于高昂，其药物经济学评价可能并不乐观OralH1-antihistamines.H1-blockersorH1-antihistaminesaremedicationsthatblockhistamineattheH1-receptorlevel(neutralantagonistsorinverseagonists;1538).Somealsopossessadditionalantiallergicproperties(1539).Overthepast20years,pharmacologicresearchhasproducedcompoundswithaminimalsedativeeffectandimpairment:theso-calledsecond-generationH1-antihistamines,asopposedtothefirst-generationH1-antihistamines(1539).Thetermthird-generationshouldbereservedforanH1-antihistaminewithnovelproperties(1540).

Nodrughasmetthesepropertiestodate.上文摘自２００８年ARIA第５７页倒数第２行，由上可见，当前没有一种药物可以称为第３代抗组胺药.药物名称已报道的嗜睡比安慰剂多见潜在性药物间相互作用潜在性与食物相互作用地氯雷他定No

NoNo左西替利嗪Yes

NoNo非索非那定NoYesYes氯雷他定NoYesNo西替利嗪Yes

NoNo依巴斯汀YesYesNo咪唑斯汀YesYesNo第2代与新型抗组胺药的药理学特性总结*地氯雷他定等新型抗组胺药对于12岁以下的儿童的安全性和有效性并未得到验证抗组胺药物在儿童过敏性疾病中的应用大量多中心、随机双盲及安慰剂对照的临床研究证明:第2代抗组胺药在治疗儿童常见过敏性疾病、缓解临床症状方面具有确切的效果安全性优于第1代抗组胺药变应性鼻炎治疗的循证推荐意见(2008)-----------------------------------------------------------------------------------------------

治疗季节性常年性成人儿童成人儿童-----------------------------------------------------------------------------------------------

口服抗组胺药AAAA局部抗组胺药AAAA

鼻内糖皮质激素AAAA

鼻内色酮类AAA抗白三烯类A皮下SITAA舌下SITAAA鼻内SITAAA脱离变应原环境DDDD------------------------------------------------------------------------------------------------呼吸道变应性炎症(AR与哮喘)的控制策略根据病情轻重程度进行选择性,阶段性治疗支气管哮喘的防治在哮喘发作或吸入性抗原刺激以后，患者血清组胺水平升高并同时伴有气道速发和迟发相反应发生绝大多数哮喘患者有鼻炎口服抗组胺药对哮喘有一定疗效哮喘的发病与变应性鼻炎-鼻窦炎相关BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:147–334ShaabanR，etal.Lancet.2008Sep20;372:1049-57横向-纵向调查

80-95％哮喘患者伴有AR76哮喘患者认为在哮喘发作前有鼻炎发作70.3％患AR的儿童可以发展成为哮喘30-75%AR儿童患者可以发展成为中耳炎,鼻窦炎,鼻息肉84%鼻窦CT扫描异常,60%有鼻窦疾病

35%有鼻息肉，17%现患息肉鼻科专家评价37%患者有鼻窦手术的适应征伴有鼻窦炎\鼻息肉的哮喘,症状更重,治疗更加困难哮喘鼻炎鼻窦炎总体症状严重度上呼吸道疾病严重度下呼吸道疾病严重度ARIA2007Update哮喘病情严重程度与鼻炎-鼻窦炎病情严重程度相关变应性鼻炎病程与肺功能的关联N=392鼻炎持续时间（年）鼻炎持续时间（年）FEV1预估值百分比（%）FEF25-75预估值百分比（%）CiprandiGetal.Allergy2008:63:255–260Veltolini(1871)切除鼻息肉后,哮喘症状改善Helmy:治疗AR,可以有效缓解哮喘症状Palmer:120例CRS-15年追踪,FESS后,哮喘病情减轻,用药量减少,时间缩短Dhong:19例FESS后,哮喘症状减轻或消退Ikeda:FESS后,肺功能改善Park:79例全鼻窦炎+鼻息肉,86%CRS治愈,80%哮喘明显缓解Kennedy:30例FESS,哮喘改善:1年45%,6年65%.Reinartz,fokkens(2005):鼻症状改善后,支气管症状好转.ARIA(2001):控制AR,有效减少哮喘发病率(尤其在儿童).…………哮喘病情缓解程度与鼻炎-鼻窦炎病情的控制相关变应性鼻炎与哮喘相同的发病因素相同的炎性介质参与相同的病理生理学过程相同的组织病理学改变相互影响症状的严重性(鼻炎位于主导地位?)全身因素起重要作用鼻部疾病的严重性和复杂性影响哮喘的治疗效果ARIA：上下呼吸道的共同特征AR治疗：对哮喘的影响JACI2002JACI2004AR治疗：减少哮喘急诊AdamsRJetal.

JAllergyClinImmunol

2002;109:636鼻内激素抗组胺药

CorrenJetal.

JAllergyClinImmunol

2004;113:415AR治疗：减少哮喘急诊和住院ARIA