抗生素敏感试验及其临床意义

关于抗生素敏感试验及其临床意义第1页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四抗生素发展史1928年英国细菌学家弗莱明发现青霉素1937年合成出“磺胺吡啶”。1939年美国微生物学家瓦克斯曼从放线菌中分离出了链霉素发现链霉素科学家们从放线菌中陆续发现了新霉素(1949年)、土霉素(1950年)、红霉素(1952年)、四环素(1953年)等1959年-1961年以后，出现了大量的半合成头孢菌素(先锋霉素)，其新品种不断出现，临床疗效也更为突出。80年代后期，人工合成的喹诺酮类抗菌药物(如吡哌酸、氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等)迅速发展，并广泛用于临床各种感染。半个多世纪以来，先后上市的抗生素/抗菌药物已有10余类，目前应用于临床的已不下200种之多。第2页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四临床常用抗生素青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类抗生素喹诺酮类抗生素大环内酯类抗生素四环素类、氯霉素类和林可酰胺类抗生素糖肽类抗生素磺胺类药物及增效剂其它合成抗菌药第3页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四细菌耐药性产生机制产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶。(头孢菌素类、青霉素类、碳青酶烯酶、氨基糖苷类）抗生素作用的靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点和DNA螺旋酶的改变。（喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类）细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白的丢失。（碳青酶烯类）细菌主动外排系统的过度表达。（四环素类、大环内酯类）第4页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四多重耐药菌

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物（比如氨基糖苷类、红霉素、β－内酰胺类）同时呈现耐药的细菌,而不是同一类三种。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。第5页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四卫生部

《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管中国的行动方案第6页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施

第7页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力第8页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四抗生素药物敏感性试验意义可预测抗菌治疗的效果指导临床医生选择使用抗生素提供所选择药物的依据监测耐药性，分析耐药菌的变迁，掌握耐药菌感染病流行病学，控制和预防耐药菌感染的发生和流行。第9页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四药敏试验的判断标准

标准来源：

即CLSI文件，为美国临床实验室标准化委员会制定，是我国卫生部部颁标准。第10页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四CLSI简介美国临床实验室标准化委员会制定成员由来自专业领域、政府以及工业界的代表组成，其中包括微生物学实验室、政府机构、医疗保健机构和教育者、制药厂和微生物诊断制造商等，每年通过发展新的或修订已有的方法、解释标准和质量控制参数，不断地改进标准并优化对出现的各种耐药机制的检测。第11页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四CLSI标准的制定

考虑了临床疗效、耐药的流行情况、减少耐药性导致的出现、价格、FDA规定、目前关于首选与次选药的公认推荐意见、以及其他需要考虑到问题，在其标准中建议：

相类似的药物由于它们的解释结果和临床效力都很相似，因此不必重复试验，特别是在临床常规大量使用的头孢类抗生素，按照其一代、二代、三代、四代的分组，每一组药物有几乎一样的抗菌谱、解释标准，对于这些药物，交叉耐药和敏感是必然的，因此只需选择一种药物用于药敏试验。第12页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四

M100-S24新的更新要点头孢吡肟（对肠杆菌科菌的折点引入剂量依赖性敏感)（SDD）解释范畴:1、FEP有多个规定剂量可供选择，基于SDD的给药方案可以导致更高的药物暴露（剂量更高，频率增加或者两者同时使用）2.但并非所有肠杆菌科药物都使用SDD报告方式，并且FEP的SDD报告仅适用于肠杆菌科细菌，并不适于其它细菌（包括AB-A,PA-E)头孢唑林折点结果可用于预测口服头孢菌素在无并发症的尿路感染中的治疗第13页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四结果报告

敏感

是指分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制

剂量依耐性敏感（SDD）

意指分离株的敏感性依赖于对患者的用药方案。对于药敏结果在SDD范围内的分离株，为了使血药浓度达到临床疗效，采用的给药方案（亦即，较高剂量、增加的用药频率或二者皆有的）的药物暴露应高于以前常用敏感折点的剂量。第14页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四结果报告

中介

包括这些菌株，其抗菌药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”分类意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和β-内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如β-内酰胺类)

耐药

是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β-内酰胺酶)，并且治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠第15页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四结果报告非敏感（NS）

该解释范围适用于对某些细菌只有敏感的判读标准，因为未发现或耐药罕见菌株第16页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四体外可出现活性，但临床上无效的情况

细菌不能报告为敏感的抗微生物药沙门菌属、志贺菌属Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素、头霉素类和氨基糖苷类耐苯唑西林葡萄球菌属

青霉素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合类、抗葡萄球菌头孢类（具抗MRSA活性的头孢菌素除外）和碳青霉烯类肠球菌属氨基糖苷类(除外高浓度)、头孢菌素类、克林霉素和复方新诺明第17页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四耐药类型分类固有耐药获得性耐药第18页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四对抗生素耐药菌的选择作用使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)ESBLs耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.第19页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四耐药是选择出来的SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长第20页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四共选择的一般机制对X敏感

(MIC<8mcg/ml)对X耐药(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML对Y耐药

(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素第21页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四罕见耐药谱型影响体外药敏试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验室的质控工作至关重要。当质控菌的结果在CLSI要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起实验室工作人员的注意。下表介绍的耐药谱型在世界范围内均属罕见，如在日常药敏试验中发现并经复试依然出现相同的结果，应该将菌株送到参考实验室进行核实。第22页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四需确证的异常或罕见耐药表型菌种抗菌药物金黄色葡萄球菌万古霉素、替考拉宁、利萘唑胺和喹奴普丁任一种耐药凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素和利萘唑胺任一种耐药肺炎链球菌三代头孢菌素、美洛培南、万古霉素、替考拉宁和利萘唑胺任一种耐药A、B、C、G-溶血链球菌青霉素、万古霉素、替考拉宁、三代头孢菌素、利萘唑胺任一耐药肠球菌氨苄西林和喹奴普丁同时耐药、替考拉宁和利萘唑胺任一耐药不动杆菌属、铜绿假单胞菌可立斯丁耐药肠杆菌科细菌美洛培南耐药，除变形杆菌属外亚胺培南耐药淋病奈瑟菌三代头孢菌素耐药，氟喹诺酮类耐药脑膜炎奈瑟菌青霉素高耐株、环丙沙星耐药流感嗜血杆菌氨曲南、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青酶烯类任一种非敏感嗜麦芽寡养单胞菌碳青酶烯类敏感、复方磺胺甲噁唑耐药第23页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合

某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。下表列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致病菌组合。第24页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四菌属和菌种抗菌药物葡萄球菌属利福平、氟喹诺酮类耐红霉素的葡萄球菌克林霉素肺炎链球菌环丙沙星铜绿假单胞菌除可立斯丁、可能还有美洛培南之外的所有抗单胞菌属抗生素肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、摩根菌属所有三代头孢菌素产ESBL－肠杆菌科菌株头霉素所有肠杆菌科细菌萘啶酸粘质沙雷菌萘替米星、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素易产生选择性耐药抗生素和致病菌组合第25页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四耐药性动态观察

随着用Ⅲ代头孢菌素治疗时间的延长，肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属可发展为耐药。最初分离的敏感菌株在开始治疗3~4天内可变为耐药，因此对重复分离菌株应重新进行药敏试验。在长期用抗生素治疗过程中铜绿假单胞菌可能发生耐药，因此，初次分离的敏感菌株在治疗3－4天后可能发生耐药。测试重复分离菌株可能是必要的。第26页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四耐药性动态观察由铜绿假单胞菌引起的严重感染，青霉素类药物若敏感则需提高治疗剂量。对这种感染，用单一抗菌药物常致临床治疗失败，应考虑增加体外对铜绿假单胞菌有抗菌活性的第2种药物（如氟喹诺酮类、氨基糖苷类）长期应用喹诺酮类治疗过程中，葡萄球菌属可发展其耐药性。因此，最初敏感的分离株在开始治疗3-4天后可以变为耐药，应对重复分离株测试药敏试验。

第27页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四特殊耐药表型

MRSESBLCRE克林霉素诱导耐药高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌

耐万古霉素肠球菌第28页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四解释对于苯唑西林敏感的SAU和CNS，头孢菌素、β-内酰胺／β-内酰胺酶抑制剂复合物和碳青霉烯类药物的药敏结果，按常规药敏结果解释标准进行报告。对于MRSA及MRS，其他β-内酰胺类抗生素，如青霉素类、β-内酰胺／β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢菌素、和碳青酶烯类，可能会出现体外有抗菌活性，但临床治疗无效。对于这些药物应该报告耐药或不发报告。第29页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四提示青霉素敏感的葡萄球菌对被FDA批准用于葡萄球菌感染治疗的其他青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类也敏感。青霉素耐药，苯唑西林敏感的菌株对β-内酰胺酶不稳定的青霉素耐药，但对其他β-内酰胺酶稳定的青霉素、β-内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感。耐苯唑西林的葡萄球菌对目前所有的β-内酰胺类抗生素耐药，因此，对很多其它的β-内酰胺抗生素敏感或耐药结果可以通过只检测青霉素和苯唑西林而得到。常规检测其他的青霉素，β-内酰胺酶抑制剂复合药，头孢类和碳青霉烯类是不必要的。第30页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四超广谱β-内酰胺酶（ESBL）

由质粒介导的、能赋于细菌对青霉素类、头孢菌素类和单环酰胺类以及结构相关的β-内酰胺酶药物耐药的一类酶，主要由肠杆菌科细菌产生如：KPN、KOX、ECO、PMI

ESBL试验临床上并不需要常规报告，但适用于医院感染控制及流行病学调查目的；使用更新的折点情况下，即便ESBL阳性，没必要更改头孢菌素、氨曲南的药敏结果。根据PK-PD特性，一些显示敏感的头孢菌素用于体内治疗依然是有效的。第31页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌

耐万古霉素肠球菌

高含量庆大霉素（每纸片120ug）或链霉素（每纸片300ug）的纸片可以用于筛选，耐药表明当青霉素（或糖肽类）联合氨基糖甙类抗生素治疗时，不会对该肠球菌菌株产生协同效果肠球菌对庆大霉素高水平耐药时，也对阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐药如果高耐青霉素类、高耐氨基糖甙类、高耐万古霉素肠球菌造成重症感染，如心内膜炎、脑膜炎、严重肺炎、败血症等，治疗非常困难第32页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四应用高水平的氨基糖甙类（庆大霉素和链霉素）筛选试验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖甙类抗生素之间的协同效应。其它的氨基糖苷类不需进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链霉素。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药，上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。第33页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四关于肺炎链球菌肺炎链球菌对苯唑西林的抑菌环≥20mm的菌株对青霉素敏感(MIC≤0.06μg/ml)，并经临床证实可以认为对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美洛培南敏感，所以不需要再测定这些药。第34页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四合理用药的建议重视病原学1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药第35页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四关于抗生素经验治疗的思考临床特征和患者的医疗条件抗生素的选择关键病原可接受的药物代谢动力学/药效学（PK/PD）目标和治疗效率

当地的耐药现状耐药的产生、选择、持续

第36页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四经验用药需要知道微生物的危险因素检测新的基因了解其传播方式了解抗菌药物的选择作用将微生物数据与处方医生的反应联系起来快速和特异决策的支持/方案的制定本地耐药监测数据第37页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四合理用药的建议

纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用静脉2、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素6、按照PK/PD的原理正确给药第38页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学（病原学送检率）标本采集2、正确给药：重视PK/PD剂量、时间、间隔3、控制原发疾病和感染来源增强机体抵抗力4、注意药物的选择耐药三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌第39页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四关于细菌耐药性的对策存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施第40页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四制订指南

根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南第41页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四实施抗菌药物应用的管理1、药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、检验科和药剂科定期（每年1－2次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。第42页，共48页，2022年，5月20日，21点56分，星期四4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感