(6.7)-胰腺癌和壶腹周围癌的外科治疗

胰腺癌的外科治疗1概况胰腺癌的外科治疗手术治疗适应症、手术方式、切除范围、禁忌症术后生存率术后生存率、影响远期生存率的因素术后并发症胆瘘、胰瘘；胃排空延时；腹腔感染；心肺并发症目录胰腺癌的外科治疗2概况胰腺和壶腹周围癌外科治疗手术治疗适应症、手术方式、切除范围、禁忌症术后生存率术后生存率、影响远期生存率的因素术后并发症胆瘘、胰瘘；胃排空延时；腹腔感染；心肺并发症目录胰腺癌的外科治疗3概况胰腺癌诊治现状不容乐观．但在新理念的推动下

临床诊疗水平已取得明显进步：多学科协作诊疗模式(MDT)得到普及；潜在可治愈胰腺癌的定义；新辅助化疗在胰腺癌治疗中的应用；微创手术在胰腺癌治疗中的应用；加速康复外科(ERAS)理念在胰腺外科中的应用。胰腺癌的外科治疗4多学科协作诊疗模式(MDT)SurgeryFirstMDT介入科营养科影像科病理科肿瘤内科放疗科胰腺外科消化内科病人胰腺癌的外科治疗5概况潜在可治愈胰腺癌：由于“可切除”与“可能切除”的定义缺乏循证医学证据支持，2016年，美国临床肿瘤协会ASCO将“建议一期手术切除”与“建议先行术前化疗”取而代之，统称为“潜在可治愈的”胰腺癌；胰腺癌的临床研究由外科学上升为肿瘤学，个体化原则。胰腺癌的外科治疗6概况新辅助治疗的概念是相对于术后辅助治疗提出的，是指手术治疗前

对恶性肿瘤给予化疗、放疗或者同步放化疗。尚存争议：研究样本量较小，循证等级不高；“可能切除”

胰腺癌手术指征仍存较大差异；缺乏新辅助治疗

的标准方案。重要意义：减小瘤体或使肿瘤降期，增加阴性切缘的概率；及早控制

潜在的微转移灶；治疗期间评估肿瘤的生物学行为；患者

术前多有较好的药物耐受性；新辅助治疗可避免因手术导

致解剖结构改变而引起的放化疗效力降低；胰腺癌的外科治疗7概况微创手术在胰腺癌治疗中的应用微创胰十二指肠切除术手术安全性逐年提高；复杂、高风险手术，较长的学习曲线和手术

量的积累；大型专业胰腺中心、有经验的胰腺外科医师.微创胰体尾切除术优势明显,已广泛应用；大型专业胰腺中心、有经验胰腺外科医师。胰腺癌的外科治疗8概况加速康复外科(ERAS)理念胰腺癌治疗中的应用ERAS是指在MDT的模式下，以促进

患者康复、减少创伤应激反应、缩短

住院时间、降低医疗费用为治疗理念

的一系列围手术期处理措施.胰腺手术难度大、风险高，ERAS

开展相对滞后；缺乏足够的循证医学证据，有待进

一步临床研究.胰腺癌的外科治疗9概况胰腺和壶腹周围癌外科治疗手术治疗适应症、手术方式、切除范围、禁忌症术后生存率术后生存率、影响远期生存率的因素术后并发症胆瘘、胰瘘；胃排空延时；腹腔感染；心肺并发症目录胰腺癌的外科治疗10手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症胰腺癌可切除性评估根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况可分为：可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移胰腺癌11手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症TSMVSMA动脉静脉可切除胰腺癌肿瘤未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉，或侵犯但未超过180°，且静脉轮廓规则12手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症动脉静脉交界可切除胰腺癌胰头部累及肝总动脉未累及腹腔干及肝动脉分支，可安全完整地切除、重建侵犯肠系膜上动脉周径小于180°注意动脉的解剖变异（副肝右动脉）可影响手术计划胰体尾部侵犯腹腔干周径小于180°侵犯腹腔干周径大于180°但未侵及胃十二指肠动脉（争议）肿瘤侵及肠系膜上静脉或门静脉大于180°，或虽小于180°但存在静脉轮廓异常或血栓，切除后可进行安全完整地切除、重建可侵犯下腔静脉TSMVSMA13手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症动脉静脉不可切除胰腺癌局部进展胰头部侵犯肠系膜上动脉大于180°侵犯腹腔干周经大于180°侵犯肠系膜上动脉第一空肠支胰体尾部侵犯肠系膜上动脉或腹腔干

周径大于180°侵犯腹腔干和腹主动脉胰头部侵犯或栓赛（癌栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支胰体尾部肿瘤侵犯或栓赛（可能是癌栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建14手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症动脉静脉合并远处转移的胰腺癌胰头部/胰体尾部肿瘤发生远处转移（包括非区域淋巴结转移）胰头部/胰体尾部肿瘤发生远处转移（包括非区域淋巴结转移）15手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症可切除胰腺癌手术治疗—胰头癌手术方式：根治性胰十二指肠切除术（Whipple术）手术过程：“四切三吻”切除范围：胰头（含钩突），远端胃，十二指肠及上段空肠，

胆囊及胆总管，同时清扫相应区域的淋巴结；消化道重建：胰腺空肠吻合，肝管空肠吻合，胃空肠吻合。16手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症可切除胰腺癌的手术治疗—胰头癌手术方式：微创根治性胰十二指肠切除术术式评价：安全性，淋巴结清扫数目，R0切除率与开腹手术相当；是否获益：“肿瘤学”获益，有待进一步证实；开展要求：大型胰腺中心，有经验的专科医生。17手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症可切除胰腺癌的手术治疗—胰腺体尾癌手术方式：根治性胰体尾联合脾脏切除术切除范围：胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；

可包括左侧Gerota筋膜，部分结肠系膜，

但不包括结肠切除。术式评价：微创胰体尾切除术已广泛的应用与认可；开展要求：大型胰腺中心，有经验的专科医生开展。18手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症可切除胰腺癌的手术治疗—胰腺体尾癌手术方式：根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)术式评价：提高肿瘤R0切除率和淋巴清扫数；生存获益：有待进一步研究证实。19手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症可切除胰腺癌的手术治疗—全胰腺癌手术方式：全胰腺切除术切除范围：包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，

胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；可包括

胃窦及幽门，包括Gerota筋膜，部分结肠系膜，但不

包括结肠切除；术式评价：手术操作及围手术期处理复杂，建议大型胰腺中心，

有经验的专科医生开展。20手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症交界可切除胰腺癌的手术治疗诊治现状：交界可切除胰腺癌患者能否从手术

中获益，目前尚缺乏足够的循证医学

证据。治疗方式：新辅助治疗是交界可切除胰腺癌首选

治疗方式；序贯治疗：辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，

联合静脉切除达到R0根治，生存获益；联合动脉切除对预后的改善尚存争议。TSMVSMA21手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症局部进展期胰腺癌的手术治疗术式选择1：穿刺活检无法明确诊断、可行手术探查;术式选择2：合并胆道和消化道梗阻，内支架置入失败，推荐开展

胃或胆囊空肠吻合术；术式选择3：术中探查判定肿瘤无法切除的患者，在解除梗阻同时，

应尽量取得病理学诊断证据。22手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症合并远处转移胰腺癌的手术治疗术式选择1：不推荐合并远处转移的胰腺癌患者行减瘤手术；术式选择2：远处孤立转移灶、系统化疗后，手术能达到RO切除，

推荐参加手术切除的临床研究；术式选择3：合并胆道及消化道梗阻、支架置入失败、考虑开展姑息

性旁路手术。23手术治疗适应症手术方式切除范围禁忌症胰腺癌外科治疗禁忌症高龄、一般状况差无法耐受手术；远处转移，广泛的淋巴结转移；重要的动脉血管的广泛侵犯（大于180°）；癌肿侵及静脉血管内膜或血管内癌栓，不可

切除重建。24概况胰腺和壶腹周围癌外科治疗手术治疗适应症、手术方式、切除范围、禁忌症术后生存率术后生存率、影响远期生存率的因素术后并发症胆瘘、胰瘘；胃排空延时；腹腔感染；心肺并发症目录胰腺癌的外科治疗255年生存率34%12%3%9%原位肿瘤远处转移局部进展综合2019美国癌症协会发布数据术后生存率术后生存率影响因素无显著改善26术后生存率术后生存率影响远期生存率的因素肿瘤自身的生物学行为：起病隐匿，早期出现转移和局部侵犯；早期症状不明显，诊断时已属于晚期，

手术率不足20%.治疗方式不规范：可切除胰腺癌：技术及客观条件限制，

未根治性切除；术后没

有接受辅助治疗；不可切除胰腺癌：切缘阳性，R1甚至R2切除。27概况胰腺和壶腹周围癌外科治疗手术治疗适应症、手术方式、切除范围、禁忌症术后生存率术后生存率、影响远期生存率的因素术后并发症胰瘘、胆瘘、出血、感染、胃排空延时目录胰腺癌的外科治疗28术后并发症胰瘘胰瘘：常见并发症之一，发生率3％～45％。可导致腹腔感染、

出血等并发症，是术后患者死亡的重要原因.出血感染胃排空延迟胰瘘的定义：胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有

源自胰腺富含酶类的液体.诊断标准：术后≥3d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清

淀粉酶浓度上限3倍以上．同时必须有相应临床表现.胆瘘29胰瘘分级依据及治疗措施级别引流液淀粉酶浓度≥血清淀粉酶浓度上限3倍持续性胰周引流≥3周胰瘘相关临床决策改变a积液需经皮穿刺或内镜针对性干预胰瘘相关性出血行血管造影二次手术生化瘘（非胰瘘）是否否否否否B级是是是是是否C级是是是是是是注：a延长住院时间或ICU入住时间，包括针对胰瘘或胰瘘导致后果的药物使用(生长抑素及其类似物、

肠内肠外营养、输血或其他药物)

术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘30胰瘘的分类混合瘘：因存在胰液和消化液的漏出，后果较严重，

胰十二指肠切除或节段胰腺切除术后发生.单纯瘘：大多仅有胰液漏出，预后相对较好，

远端胰腺切除术后发生.术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘31胰瘘的高危因素：胰腺质地柔软、胰管直径细、

术中出血量多和高危病理类型；胰瘘的预防：（1）专科医师、熟练的术式和高质量吻合；

（2）生长抑素及其类似物，推荐高危患者使用；

（3）常规放置胰周引流，尽早拔除。术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘32胰瘘的治疗：非手术治疗：通畅引流、控制感染、营养支持、生长抑素；手术治疗：胰腺内、外引流术，残胰切除术、腹腔引流术等.术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘33胆瘘：胆汁通过胆道系统的破口(或胆肠吻合口)流出胆道系统至腹腔

或体外的异常通道；胆瘘的诊断：腹腔引流液、临床表现、影像学检查、诊断性腹腔穿刺；胆瘘的治疗：常规治疗、通畅引流（基础）、手术治疗（保守无效）；胆瘘的预防：胆瘘预防困难、胆瘘胰瘘互为因果，应积极处理。术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘34术后出血：腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性液体，便血、血红蛋白降低.出血的评估：出血部位、出血时间、严重程度.术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘分级严重程度临床床现诊断策略治疗A轻度腹腔或消化道出血,无临床表现血常规,超声,CT无需特殊治疗B中度腹腔或消化道出血,低血容量相关临床表现,无休克血常规,超声,血管造影,CT,内镜血管介入,内镜,再次手术,输血≤3个红细胞单位C重度腹腔或消化道出血,低血容量性休克血常规,超声,血管造影,CT,内镜血管介入,内镜,再次手术,输血＞3个红细胞单位35术后出血诊断：生命体征、引流物性状和引流量、实验室检查、

其他辅助检查（超声、CT、血管造影及内镜）；术后出血治疗：非手术治疗（轻度早期）：密切观察；

手术治疗（中重度）：血管介入，内镜，二次手术；术后出血预防：早期出血：完善的术前准备、精细的术中操作；

中晚期出血：高质量的消化道重建、通畅腹腔引流、

积极预防消化道溃疡。术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘36概述：胰腺术后腹腔感染和脓肿通常由胰瘘、胆瘘所致，发生率4％～16％，

延长患者住院时间，导致病死率升高.定义：术后3天，出现畏寒、高热等持续24小时，白细胞计数升高，

影像学可见腹腔积液，穿刺抽出液为脓性或检出细菌可确诊。术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘37腹腔感染的治疗：术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘手术治疗：1）腹腔感染确诊的24h内，推荐首选采用超声或CT引导下

经皮穿刺置管引流；

2）穿刺引流效果不佳或保守治疗无效者，可采取开腹手术外引流

或造瘘治疗；3）一般状态差的患者，待患者情况稳定后再行手术治疗。非手术治疗：1）确诊后1h，应用广谱抗生素；2）感染持续加重，根据药敏实验选择敏感抗生素；3）动态评估患者状态，及时停用抗菌药物；4）维持水电解质平衡，加强营养支持。38术后胃排空延迟术后并发症胰瘘出血感染胃排空延迟胆瘘定义：在排除：1）肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口水肿等机械性因素；2）由于二次手术需要再次置人胃管；