围术期血液保护与自体输血课件

围术期血液保护与自体输血输血存在的两大问题血源性传染病和输血反应

我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%；我国HIV感染者已超过84万，实际数？

血源不足与滥用

我国年用血量超过1300吨，其中外科用血约占70%，临床不必要的输血占50%。输血原则安全、有效、节约围术期输血

PerioperativeTransfusionMedicineNon-TransfusionMethodsHemostasis(Surgical/Medicine)TransfusionTriggerIndicationsforBloodTransfusionAutotransfusionPreoperativeAutologousDonation

(PAD)AcuteNormovolemicHemodilution

(ANH)IntraoperativeAutologousDonationRedCellSalvage(CS)MinimizeAllogeneicTransfusion过去二十年临床输血的改变

ChangesinredbloodcelltransfusionpracticeduringthepasttwodecadesAretrospectiveanalysis,withtheMayodatabase,ofadultpatientsundergoingmajorspinesurgery1980to1985

earlypracticegroup;n=6991995to2000

latepracticegroup;n=610Comparedtotheearlypracticegroup:所有术前的Hb浓度显著降低异体RBC输入显著减少，而自体输血明显增加nosignificantdifferenceinmajormorbidityormortalitywasobservedbetweengroupsWassCT,Transfusion.2007;47(6):1022USA掌握输血指征TransfusionTrigger: 必须开始输血的时机：Hb/Hct和综合判断10/30rules: Hb＝10g/dl；Hct＝30% 一般情况下，达到了这个标准就不必继续输血 出手术室、出院时Overtransfusion: 在任何时候当输血使得Hct≥36%时，就认为是过度输血失血后不输血的手术死亡率

术前Hb水平死亡率（%）Carson[1988]卫生部输血指南（2000年）

Hb>100g/L不必输血

Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般

情况和其它脏器器质性病变出手术室的Hb/Hct标准Hb8-9g/dl；Hct25-27%ASAStatusⅠⅡ,年青Hb9-10g/dl；Hct28-30%ASAStatusⅢHb11-12g/dl；Hct33-35%ASAStatusⅣⅤ，老年人Hb＞12g/dl；Hct＞36%Overtransfusion过度输血

推荐类别ClassIClassIIa

ClassIIbClassIII证据水平Benefit>>>Risk

治疗应当执行Benefit>>Risk

治疗有理由执行需要补充特定的研究Benefit>>Risk

治疗没有理由不执行需要补充广泛的研究Risk≥Benefit

治疗不应当执行因为无益或有害LevelA多个(3-5)人群的风险评估；一致的认识方向和明显的疗效。Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analyses

Recommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesLevelB有限(2-3)人群的风险评估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesLevelC极有限(1-2)人群的风险评估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-care

ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations综合判断输血指征综合分析，因人而异贫血持续的时间，血管内的容积手术的范围，大出血的可能性存在的合并症：如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或外周循环疾病。综合判断：术中通过对术野的观察结合血标本的结果，对心肺功能的监测综合判断出每一病人所能接受的最低Hb值。ConsensusConference:RedBloodCellTransfusion. JAMA,1998,260:2700-2703取库血前是否测Hb/Hct？原则上应当测得Hb/Hct后再决定是否输血（取血）大多数（>90%），常规都要执行但不绝对，结合临床（<10%）对Hb/Hct和血容量的变化心中有数反复测量Hb/Hct和估计失血量和血容量避免毫不知情的盲目输血围产期患者输入红细胞的合理性

Theappropriatenessofredbloodcelltransfusionsintheperipartumpatient1994~2002218/33,795obstetrics-related(0.65%ofalladmissions),anRBCtransfusionwasgivenTherewere83vaginaldeliveries,94deliveriesbycesarean,and42otheroperationsAtotalof779RBCunitsweretransfused,median,2unitsperwomanmostcommonlyforpostpartumbleeding(34%ofcases).16adverseeventsfromtransfusionrecorded.按照指南的标准，输入的248个单位的RBC(32%)是不合适的！ObstetGynecol.2004;104(5Pt1):1000Canada提高自体输血的比例管理指标：自体输血的比例应>20%措施：提高自体血应用量降低库血的应用量围术期自体输血的种类储存式术前自体献血（PreoperativeAutologousDonation

PAD）急性等容稀释 (AcuteNormovolemicHemodilutionANH)（IntraoperativeAutologousDonation）急性高容稀释 (AcuteHypervolemicHemodilutionAHH)回收式（BloodSalvageBS）术中对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输应当首选自体血避免血源传播性疾病避免输血的免疫反应降低对库血的需要量已备好或及时回收自体血，有利于挽救血液质量高功能好术前自体献血

PreoperativeAutologousDonationPAD择期手术患者一般情况较好，Hb大于110g/L预计术中出血量超过循环血量15%稀有血型、配血困难；宗教信仰无心、肺、肾功能障碍无造血功能、凝血功能障碍无菌血症术前需多次采血，给病人带来不便可降低患者术前Hb程序复杂，需要血库储存有成分的损耗（凝血因子等）血液保存时间有限，无法交互使用过期浪费的可能（50%），增加了费用采血和保存期有细菌污染的可能PAD缺点－不常用血液稀释技术血液黏度的降低外周血管阻力的下降心输出量增加微循环改善组织氧摄取量的增加血红蛋白-氧亲和力降低血液稀释代偿血氧含量降低维持组织氧供病理生理学效应

血液稀释技术ANH的方法麻醉后手术前采集自身血同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不同比例的晶胶混合液稀释过程中保持血容量基本恒定术中血液有形成分丢失减少术终再将自体血反顺序回输ProspectiveRCTofANHinmajorgastrointestinalsurgeryAim:toassesstheeffectsofANHonallogeneictransfusion3unit-'ANH‘n=78,'noANH'n=82fewerpatientsintheANHgroupexperiencedoliguriaintheimmediatepostoperativeperiod37/78(47%)vs55/82(67%)(P=0.012).ANH并不改变异体输血率术前Hb水平、术中失血量和输血规程是影响异体输血的关键因素comparedwithASA-matchedhistoricalcontrols,theintroductionofatransfusionprotocolreducedthetransfusionrateincolorectalpatients

from136/333(41%)to37/138(27%),P=0.004.SandersG,BrJAnaesth.2004;93(6):775UK根据Hct变化程度，分为：轻度血液稀释：Hct≥30%中度血液稀释：Hct20～29%血液稀释(hemodilution)

降低Hct、减少红细胞丢失中度血液稀释

ASA推荐Weiskopf,Transfusion1995血液稀释扩展到Hct20%或更低的程度能显著提高对手术失血的耐受性可应对相当大的手术失血量（4500ml）减少对异体输血的需要有经验的医师在“必需时”应用中度血液稀释

ASA推荐Weiskopf,Transfusion1995方法为： 1．血液稀释在手术失血前完成； 2. 在达到目标Hct时开始回输采出的血 液，而且回输的速度与手术失血等同 以维持目标Hct； 3. 在自体血输完后再开始输异体血； 4. 维持正常的血容量。ANH的适应证预计手术出血量500~2000ml的患者合并有红细胞增多症的手术患者因宗教信仰不接受异体血液输入者血型罕见，术中需要输血者等血源紧张时，需要手术者ANH的禁忌证麻醉前评估为ASAⅢ级及以上者严重贫血或凝血功能障碍的患者接受大面积植皮或体表整形手术的患者因急性血液稀释可使手术创面的渗出量明显增加心功能不全或心脏内、外动静脉分流者有凝血病的病人术中没有大出血可能的病人血管条件差，采血困难者输血的时机尽可能在手术出血基本控制后输血大出血的当时快速补充血容量在全麻下允许短暂的Hct降低但要避免低血容量－维持组织灌注大出血的当时输血增加了失血量加重了凝血障碍不可机械刻板，应酌情灵活处理术中自体血回收CS可回收手术野失血量的50-70%生理盐水洗涤的压积红细胞（Hct40-65%）洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）CellWashing洗涤红细胞的优点能迅速、及时地抢救病人红细胞质量高，2-3DPG，渗透脆性指数副作用小，(高钾、酸中毒、游离Hb及活性物质等)降低净失血量Savedredcellisaluckycell!红细胞回收和其他降低围术期异体输血方法的效-价比

Cost-effectivenessofCSandalternativemethodsofminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusionElectronicdatabases1996-2004forsystematicreviewsand1994-2004foreconomicevidence.Overall668studiesExistingsystematicreviewswereupdatedwithdatafromselectedRCTsthatinvolvedadultsscheduledforelectivenon-urgentsurgeryCONCLUSIONS:Theavailableevidenceindicatesthat

cellsalvage

maybeacost-effectivemethodtoreduceexposuretoallogeneicbloodtransfusion.However,

ANHmaybemorecost-effectivethancellsalvage.DaviesL,HealthTechnolAssess.2006Nov;10(44):iii-iv,ix-x,1-210,UK心血管外科的CS心血管外科失血特点肝素化，创伤面积大，体外循环“机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等”心脏手术的术野污染最小，红细胞回收率高，是最适合开展血液回收的手术类型。自体血回收的作用节约用血避免红细胞碎片及游离血红蛋白造成的损害减少鱼精蛋白用量REDCELLANDPLATELETSAVINGClassIRoutineuseofredcellsavingishelpfulforbloodconservationincardiacoperationsusingCPB,exceptinpatientswithinfectionormalignancy.(Levelof

evidenceA)ClassIIIRoutineuseofintraop