NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件

NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。NCCN胃癌治疗指南的解读

——内科治疗部分(2010V.2)北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2021/3/11世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2006NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太1NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件2NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件3NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件4NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件5AJCC分期 美国 日本中国ⅠA 78% 95%93.7%ⅠB 58% 86% 80.2%Ⅱ 34% 71% 65.7%ⅢA 20% 59% 44.8%ⅢB 8% 35% 23.1%Ⅳ 7% 17%10.8%总计 28% 61.4％

40%>检测大于15个淋巴结Cancer2000,88:921-32

中国胃癌患者预后——5年生存率进展期胃癌需全身治疗AJCC分期 美国 日本中国>检测大6中国胃癌发病的特点JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗中国胃癌发病的特点JSurgConceptsPract7东方国家胃癌预后好于西方的可能原因早期诊断日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）治愈切除患者>50%为I期患者治疗差异手术:D2切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱胃食管交接癌发病率低东方国家胃癌预后好于西方的可能原因早期诊断8术后随访，1-3年：每3-6月一次，3-5年：6月一次，以后每年一次术后随访，1-3年：每3-6月一次，92010年中国版与2009年相比，主要更新内容GAST-2●初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。GAST-3●术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。GAST-5●新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP。”●姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C2-1)●术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。●新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。●转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E2-1）●出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。●梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。●恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。治疗指南更细化，关注各期患者，特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议2010年中国版与2009年相比，主要更新内容GAST-2治10清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系11RANDOMIZEEradicationgroup(272)9patientslansoprazole30mgBidamoxicillin750mgBid

clarithromycin20mgBid1weeksControlgroup(272)24patientsstandardcareno

treatmentforHP544patientswithearlygastriccancer,either

newlydiagnosedorinpostresectionfollow-upafterendoscopictreatment,allwithHPinfection.UMIN1169临床研究

—Amulti-centre,open-label,randomisedcontrolledtrialmetachronousgastriccancer3-yearfollow-upKazutoshiFukaseetal;Lancet2008;372:392–97对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！(HR:0.353,95%CI0.161-0.775;p=0.009)REradication9patientslansopra122009.v.22010.v.2清除幽门螺旋杆菌只要阳性即应治疗如果患者有症状，即应治疗对于根治性胃大部切除术后患者:

检测HP,如阳性给予治疗

但对于全胃切除术后患者，是否根除?对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除HP,仅对症支持治疗2010.v.2NCCN胃癌指南更新——中国版2009.v.22010.v.2清除幽门螺旋杆菌只要阳性即应132009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌-1DCF1ECFECF改良方案

1伊立替康+顺铂

2B奥沙利铂+氟尿嘧啶

(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或

卡培他滨)2BDCF改良方案

2B紫杉醇为基础方案2BDCF1ECF1ECF改良方案

1伊立替康+顺铂

2B奥沙利铂+氟尿嘧啶

(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2BDCF改良方案

2B紫杉醇为基础方案2B曲妥珠单抗

12010.v.2NCCN胃癌指南更新

——美国版2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DCF14ToGA试验设计HER2-positive

advancedGC

(n=584)5-FUorcapecitabinea

+cisplatin(n=290)R

aChosenatinvestigator’sdiscretion

GEJ,gastroesophagealjunction5-FUorcapecitabinea

+cisplatin+trastuzumab(n=294)StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon-measurableECOGPS0-1vs2capecitabinevs5-FUPhaseIII,randomized,open-label,international,multicenterstudy

1Bangetal;Abstract4556,ASCO20093807patientsscreened1810HER2-positive(22.1%)来自24个国家3807份肿瘤样本中心实验室检测，3667份肿瘤样本被检810例HER2阳性,总的阳性率22.1%584例HER2阳性患者被随机分为两组进行观察ToGA试验设计HER2-positive

advance15HER2-positivityrate

Europe(23.6%)

Asia(23.5%)

Taiwan5.9%

(n=34)

Australia32.8%

(n=61)

China22.6%±

（n=590）HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异HER2-positivityrate

Eu16HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳17Primaryendpoint:OSTime(months)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000No.

atrisk1.0024681012141618202224262830323436EventFC+TFCEvents167

182HR0.7495%CI0.60,0.91pvalue0.0046Median

OS13.8

11.1T,trastuzumabPrimaryendpoint:OSTime(mon18Secondaryendpoint:PFS0246810121416182022242628303234Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No.

atrisk0.01.0Time(months)FC+TFCEvents226

235HR0.7195%CI0.59,0.85pvalue0.0002Median

PFS6.7

5.5Secondaryendpoint:PFS02468119113OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(exploratoryanalysis)1.00.20.0363432302826242220181614121086420Time(months)11.816.0FC+TFCEvents120

136HR0.6595%CI0.51,0.83Median

OS16.0

11.8Event0.70.921819840531242011228218196170170141142112122

96100758453653951281000No.

atrisk3920281311OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(20Secondaryendpoint:

tumorresponserate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%IntenttotreatORR=CR+PR

CR,completeresponse;PR,partialresponsep=0.0599p=0.0145F+C+trastuzumabF+Cp=0.0017Patients(%)CRPRORRSecondaryendpoint:

tumorre21Safety:与对照组比较无明显增加hematologicalAEs%F+C

n=290F+C+trastuzumab

n=294AllGrade3/4AllGrade3/4NeutropeniaFebrileneutropeniaAnemiaThrombocytopenia57321113031035352816275125AE,adverseeventnon-hematologicalAEs%NauseaVomitingFatigueDiarrheaConstipationAstheniaStomatitisWeightdecreaseAbdominalpain6346282832181514147824232216750353726192423167649<14<121Safety:与对照组比较无明显增加hematologica22Safety:cardiacAEsaMeasuredatbaselineandevery12weeks;MI,myocardialinfarctionCardiacevent,n(%)F+C

(n=290)F+C+trastuzumab

(n=294)AllGrade3/4AllGrade3/4CardiacAEs,total18(6)

9(3)17(6)4(1)Cardiacfailure2(<1)2(<1)1(<1)1(<1)AsymptomaticLVEFdropsa<50%

<50%andby10%2(1.1)

2(1.1)14(5.9)

11(4.6)CardiacAEsleadingtodeath2(<1)

Cardiacarrest;

cardio-respiratoryarrest2(<1)

AcuteMI;anginaunstableandcardiacfailureCardiacAEsrelatedtotreatment2(<1)2(<1)Safety:cardiacAEsaMeasureda23结论和前景ToGA试验显示trastuzumab联合化疗减少了HER2阳性胃癌患者26%的死亡风险

(HR0.74)延长HER2阳性胃癌患者中位生存期近3月

(11.1to13.8months;p=0.0046)PFS,TTP,ORR,CBR,DoR得到显著性改善化疗加用赫赛汀后，患者耐受性良好，所有安全性指标包括心脏不良反应与对照组比较没有显著差异将成为Her-2阳性晚期胃癌的新的治疗选择结论和前景ToGA试验显示trastuz242009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+

卡培他滨

2A

DDP+5FU2B口服氟尿嘧啶类

2B(老年或体力状况较差者)DDP+氟尿嘧啶

DDP+5FU2B

DDP+

卡培他滨

2A

DDP+

替吉奥胶囊

2A？口服

氟尿嘧啶类

(老年或体力状况较差者)

卡培他滨

2B？

替吉奥胶囊

2B？2010.v.2NCCN指南更新

——中国版2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP25RS-1+CDDP

S-1:40-60mg,bidfor21daysq5wksCDDP60mg/m2ivonday8S-1

40-60mg,bid(28daysq6wks)主要研究终点:OS次要研究终点:PFS,TTF,有效率,安全性纳入病例数:298例Evidence:SPIRITSWKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,2008入组患者：不可切除/复发性胃癌RS-1+CDDPS-1主要研究终点:OSEvidence26OS不良反应

(3/4级)S-1/CDDP(%)S-1(%)中性粒细胞减少4011腹泻43粘膜炎10恶心111厌食306结论S-1及S-1+CDDP两组有效率均较高，31%及54%S-1及S-1+CDDP两组中位生存期分别为11.0月及13.0月S-1+CDDP可作为进展期胃癌的标准一线治疗方案OS不良反应(3/4级)S-1/CDDP(%)S-1(%27phaseIIIRamdomized3-armedstudyofS-1monotherapyversusS-1/CDDP(SP)versus5-FU/CDDP(FP)inpatientswithadvancedgastriccancer(AGC)

(SC-101study)Chinesepatients;Ramdomized;MulticenterComparisonstudyPekingUniversitySchoolofOncologyphaseIIIRamdomized3-armeds28分层因素:

KPS,转移器官数目是否胃切除术RS-1S-1:40mg/m2,bid(4weekson/2weeksoff)S-1+CDDP

CDDP:60mg/m2iv(d8)S-1:40mg/m2,bid(3weekson/2weeksoff)5-FU+CDDP

CDDP:20mg/m2iv(d1-5)5FU:600mg/m2civ(d1-5)q4ws.主要研究终点:RR次要研究终点:OS,TTF,不良事件

最终分析患者数:224例Evidence:SC-101Jinetal.ASCO2008#4533

入组患者：不可切除/复发性胃癌Iffailed,canswitchtoS-1分层因素:RS-1S-1+CDDP5-FU+CDDP主要研究29S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SPvsFPp=0.0021有效率FP组41例患者进展后转入S-1组，又达到14.6%有效率

(S-1作为二线化疗)不良反应

(3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少1.313.29.5贫血血小板减少06.612.2腹泻3.86.60呕吐1.36.60恶心02.65.4OS结论

S-1及SP均安全有效

S-1+DDP可作为中国进展期胃癌一线治疗选择S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SP30RANDOMIZECS

S-125mg/m2POBIDfor21days,every4wks

Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

CF

5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4wks

Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

Stratificationfactors:Typeofdisease(locally

advanced;1metastaticsite;

≥2metastaticsites)Prioradjuvanttherapy(y/n)Measurablevs

non-measurablediseaseCenterPrimaryEndpoint: •OverallSurvivalSecondaryEndpoints:

•Progression-FreeSurvival •Safety •TimetoTreatmentFailure •OverallResponseRateClinicalTID:

NCT00400179FLAGSStudyDesign24countries/146centers/1053patients/nonasiantrialRCS

S-125mg/m2POBIDfor231Log-rankTest:p=0.1983HazardRatio:0.92(95%CI:0.80,1.05)MedianOverallSurvival:

CS:8.6months

CF:7.9monthsOverallSurvival(FAS)Log-rankTest:p=0.1983Over32RANDOMIZECS

S-125mg/m2POBIDfor21days,every4wks

Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

CF

5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4wks

Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

Stratificationfactors:Typeofdisease(locally

advanced;1metastaticsite;

≥2metastaticsites)Prioradjuvanttherapy(y/n)Measurablevs

non-measurablediseaseCenterDose? DDP:75mgvs100mgS-1:25mgvs40mgTTF?

•3.8moinbotharms •SecondlineTherapy:29.6%vs33.3%(CSvsCF) •OverallResponseRate:29.1%vs31.9%•SafetyFLAGS?StudyDesign!•Subgroupanalysis?RCS

S-125mg/m2POBIDfor233AdvancedGastricCancerS-1MonotherapyforpatientswithpoorconditionPatientsBackgroundTrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSWithperitonealdisseminationCaseReportOsugietal.OncolRep.200218S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.4moWithpoorperformancestatusPhaseIIJeungetal.BrJCancer.200752S-170mg/m2/day,d1-14,q3w12%2.5mo7.6moWithlowrenalfunctionetc.PostMarketingSurveyNagashimaetal.GastricCancer.20053,801S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.3moAdvancedGastricCancerPatient34AdvancedGastricCancerS-1MonotherapyforelderlypatientsTrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSPKtrialFujitaetal.DrugMetabDispos.200910S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANANAPhaseIIKoizumietal.CancerChemotherPharmacol.200931S-180mg/m2/day,d1-28,q6w(AdjustedbyCreatinineClearance)21.2%3.9mo15.7moRandomizedPhaseIILeeetal.BrJCancer.200891·Cape2500mg/m2/day,d1-14,q3w·S-180mg/m2/day,d1-28,q6w27.2%28.9%4.7mo4.2mo9.5mo8.2moRetrospectiveStudySeoletalJpnJClinOncol.200972·Cape2500mg/m2/day,d1-14

CDDP70mg/m2d1,q3w·S-1100-120mg/day,d1-14

CDDP70mg/m2d1,q3w55.0%40.6%5.9mo5.4mo10.2mo9.6moAdvancedGastricCancerTrialAu35Evidence：phaseIIIML17032:XPvsFP

KangYKAnnOncol.2009Jan20.666-673SuperiorORRwithXPvs.FPConfirmedresponse

%(95%CI)XP

(n=160)FP

(n=156)p-valueOverallresponse41(33–49)29(22–37)0.030SuperiorPFSwithXPvsFPEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.04)ComparedtoHRupperlimit1.25,p=0.00081.00.20.0XP(n=139)FP(n=137)MedianPFS

months(95%CI)5.6(4.9–7.3)5.0(4.2–6.3)Evidence：phaseIIIML17032:362002.6-2004.8纳入141例患者(中位年龄Age:53.7ys)化疗方案:Cape1000mg/m2Bidd1-14DDP20mg/m2ivd1-5q3W

WHO评价疗效

CTCv2.0评价不良反应有效率CR3(2.1%)PR48(34.0%)SD51(36.2%)PD39(27.6%)mOS:12.0m,ORR:36.2%安全性：3/4AE<5%Evidence：中国胃癌XP临床II期研究

金懋林等.中华肿瘤杂志2008Dec;30(12):940-3结论卡培他滨

联合小剂量分次给予顺铂

一线治疗进展期胃癌安全有效。2002.6-2004.8有效率CR3(2.1%)mO37Meta-analysisofREAL2andML17032trials

inadvancedoesophago-gastriccancerEvidence:Meta-analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5-Fluorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.Epub2009May27.卡培他滨

组5FU组HRPmOS(95%CI)(d)322(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS(95%CI)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%CI)(%)45.638.4OR:1.38(1.10-1.73)0.006结论卡培他滨为基础联合化疗方案较5-FU为基础方案治疗进展期胃癌总生存期及有效率。Meta-analysisofREAL2andML138NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件39Evidence：卡培他滨

对比

S-1ArandomisedmulticentrephaseIItrialof卡培他滨

vsS-1asfirst-linetreatmentinelderlypatientswithmetastaticorrecurrentunresectablegastriccancer.

Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-90.PhaseIIXeloda(n=44)S-1(n=45)Regimen1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6WCR(%)01(2.2%)PR(%)13(29.5)12(26.7)mOS(mo)10.07.9mTTP(mo)4.84.2mTTF(mo)4.43Evidence：卡培他滨对比S-1PhaseIIX40Xeloda(n=44)S-1(n=45)¾级

(%)1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6W中性粒细胞减少6.84.8乏力07.2厌食6.89.5腹泻2.30手足综合征6.80Evidence：卡培他滨

vsS-1:不良反应

Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-90.Xeloda(n=44)S-1(n=45)¾级(%41Capecitabine+cisplatin(n=40)S-1+cisplatin(n=32)Regimen1250mg/㎡bidd1-14DDP:70mg/㎡,q3W50-60mgbidd1-14DDP:70mg/㎡,q3WpRR(%)55%40.6%0.246mOS(mo)43mTTP(mo)403/4HFS37%6%＜0.05diarrhea32%25%＜0.05两组中其他血液学及非血液学毒性发生率相似对比XP和SP的回顾性研究YoungMiSeoletal.JpnJclinOncol2009:39(1)43-48doi:10.1093/jjco/hynl19Capecitabine+cisplatin(n=40)422009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+

卡培他滨

2A

DDP+5FU2B口服氟尿嘧啶类

2B(老年或体力状况较差者)DDP+氟尿嘧啶

DDP+5FU2B

DDP+

卡培他滨

2A

DDP+

替吉奥胶囊

2A口服

氟尿嘧啶类

(老年或体力状况较差者)

卡培他滨

2B

替吉奥胶囊

2B2010.v.2NCCN指南更新

——中国版2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP432010.v.2NCCN指南——中国版手术前、手术后的化疗2010.v.2NCCN指南手术前、手术后的化疗44可切除胃癌围手术期化疗

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivCunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.01.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate可切除胃癌围手术期化疗

---MAGICtrial胃癌（占45Patients：3809ptsMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33BritishJournalofSurgery,Ja46Results:ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.

Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby

depthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomygeographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryFavourssurgeryaloneResults:Meta-analysisshowss47根治性胃癌切除术(D2)R单纯手术组S-1S-1:40-60mgBIDfor28daysq6wksfor1year分层因素

:

不同中心

II/IIIA/IIIB期*

主要研究终点

总生存期

次要研究终点

无复发生存

安全性*JapaneseClassificationofGastricCarcinoma,13thed,1999Evidence:ACTS-GC研究设计SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007根治性胃癌R单纯手术组S-1分层因素:主要研究终点*Ja48总生存期不良反应S-1(n=517)单纯手术(n=526)Grade3Grade4Grade3Grade4粒细胞减少6(1.2%)02(0.4%)0贫血6(1.2%)03(0.6%)1(0.2%)AST升高9(1.7%)017(3.2%)1(0.2%)T-bil升高7(1.4%)1(0.2%)5(1.0%)1(0.2%)肌酐升高001(0.2%)1(0.2%)厌食30(5.8%)1(0.2%)8(1.5%)3(0.6%)恶心19(3.7%)-6(1.1%)-腹泻16(3.1%)01(0.2%)0皮疹5(1.0%)02(0.4%)0疲乏3(0.6%)03(0.6%)0*NCI-CTC(Ver.2.0)Evidence:ACTS-GCstudyresultSSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007总生存期不良反应S-1单纯手术Grade3Grade4G49StageII012345050100232233230226186178100882527(years)No.atriskTS-1Surgery3年OS-TS-1

90.7%--Surgeryalone

82.1%HR=0.59[0.36-0.99]p=0.042(log-ranktest)01234505010023123321520716114385681919(years)3yRFS-TS-1

83.7%-surgeryalone

72.1%HR=0.55[0.36-0.83]p=0.004(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)StageII012345050100(years)No50StageIIIA01234505010019420319119613613267591814(years)No.atriskTS-1surgery3yearOS-TS-1

77.4%--surgery

62.0%HR=0.66[0.45-0.97]p=0.032(log-ranktest)0123450501001942031761701111025247117(years)3yearRFS-TS-1

69.1%--surgery

56.5%HR=0.64[0.45-0.90]p=0.009(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)StageIIIA012345050100(years)51StageIIIB01234505010089838576595434251010(years)No.atriskTS-1Surgery3yOS-TS-1

63.4%--surgery

56.6%HR=0.73[0.45-1.18]p=0.192(log-ranktest)012345050100898376604335261756(years)3yRFSTS-1

49.9%--surgery

38.3%HR=0.69[0.46-1.04]p=0.075(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)无统计学差异！StageIIIB012345050100(years)52II、IIIA期根治术后患者,S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存IIIB期根治术后无统计学差异原因分析：

患者样本量不足?(每组不足90例)

联合铂类?(SP或

SOX)53Evidence:ACTS-GC亚组分析SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007II、IIIA期根治术后患者,S-1单药辅助化疗显著改善总53局部进展期胃癌术后辅助化疗S-1作为2类推荐方案。并增加脚注说明：仅适用于D2根治术后患者适于根治术后II期或IIIA期患者；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。局部进展期胃癌术后辅助化疗S-1作为2类推荐方案。54如术前未应用(m)ECF，根治术后应该采用何种辅助治疗方式及治疗方案?替吉奥单药ECF及ECF改良方案卡培他滨+奥沙利铂

---CLASSIC研究

(进行中)?纳入D2根治术后II/III期患者安全性良好,生存期数据正在随访放疗联合化疗(XP)----ARTIST研究

(进行中)?纳入D2根治术后Ib(T2bN0)-IV(除外M1)期患者比较

XP对比XP+放疗(RT)耐受良好,生存期数据正在随访其它临床研究？如术前未应用(m)ECF，根治术后应该采用何种辅助治疗方式及552010.v.2NCCN胃癌指南更新

——更新2010.v.2NCCN胃癌指南更新56术前放化疗依据

PhaseIIIComparisonofPreoperativeChemotherapyComparedWithChemoradiotherapyinPatientsWithLocallyAdvancedAdenocarcinomaoftheEsophagogastricJunction

MichaelS,JournalofClinicalOncology,Vol27,No6(February20),2009:pp.851-856纳入病例

食管下段或贲门腺癌局部进展期:uT3-4NxM0方法化疗:

PLF术前化疗

(Q6wks,2.5周期)------手术放化疗:

PLF术前化疗(Q6wks,2周期)------CRT(VP16/DDP+30Gy)-------手术术前放化疗依据

PhaseIIIComparisono57EGJadenocarcinomauT3/4NxM0

因入组太慢，提前终止试验。Nov2000-Dec2005CTCRTEGJadenocarcinoma因入组太慢，提前终止试58OS(ITT人群)ArmA,n=59(CT-Surgery)

mOS21.1月,

3-年生存率

27.7%.ArmB,n=60(CT-CRT-手术):

mOS33.1月,

3-年生存率47.7%.结果及结论病理缓解率pCR:CRT优于CT(15.6%v2.0%)术后淋巴结阴性比率:CRT优于CT(64.4%

v37.7%)3-年生存率:CRT优于CT(27.7%v47.4%,P=0.07)术后死亡率:两组无差异结论：对于胃食管结合部腺癌，术前放化疗优于单纯术前化疗尚存争议OS(ITT人群)结果及结论59RR60CROSStrial结果32%PCRCROSStrial结果32%PCR61CROSStrial结果鳞癌患者占23%，腺癌为74%CROSStrial结果鳞癌患者占23%，腺癌为74%62最佳支持治疗—肿瘤部位慢性出血姑息化疗或放化疗?最佳支持治疗—肿瘤部位慢性出血姑息化疗或放化疗?63NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件64mOS：6.7mvs2.4mp=0.08该研究为回顾性研究，观察梗阻、疼痛、出血等多种症状的缓解放疗虽可缓解症状，CRT优于RT的趋势

考虑的选择:

联合放化疗

？

姑息性放疗？姑息性化疗？

(关于是否增加姑息性化疗的征询:

收到9位专家的书面反馈意见,6人同意,3人不同意)mOS：6.7mvs2.4mp=0.08该研65最佳支持治疗–梗阻脚注1:梗阻可分为消化道梗阻及胆道梗阻。脚注2:恶性肠梗阻患者的治疗请参照NCCN姑息治疗中PAL16-17相关章节

置入胆道内支架或

PTCD(经皮肝穿刺胆管引流)2A最佳支持治疗–梗阻脚注1:梗阻可分为消化道梗阻及胆道梗阻66最佳支持治疗–腹水恶性腹水无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C有症状• 腹水引流

• 腹腔化疗联合全身化疗

---5FU,顺铂,紫杉醇,MMC2A• 腹腔持续热灌注化疗，IPCH？最佳支持治疗–腹水恶性腹水67纳入患者33例晚期胃癌合并恶性腹腔积液患者方法及结果同时静脉(50mg/m(2)及腹腔给以紫杉醇

(20mg/m(2)，

d1、8,S-1口服80mg/m(2)/d，14天23(70%)例患者

腹水量减少>50%，8例腹水完全消失

每周静脉及腹腔给予紫杉醇

联合S-1治疗晚期胃癌合并恶性腹水.

KitayamaJ,IshigamiHetal.Oncology.2010;78(1):40-46.Epub2010Mar3.纳入患者

每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S-168纳入病例胃癌伴有腹腔内播散病灶或腹水细胞学阳性患者方法及结果方法:同前

1年生存率78%.18例有可测病灶患者中，评价疗效示有效率为56%21例恶性腹水患者中13例

(62%)腹水消失。

每周静脉及腹腔给予紫杉醇

联合S-1治疗晚期胃癌合并恶性腹水的II期临床研究.

IshigamiH,KitayamaJetal.AnnOncol.2010Jan;21(1):67-70.Epub2009Jul15.纳入病例

每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S-169目的及患者观察疗效及毒副反应81例胃肠道恶性肿瘤合并腹水患者(70例为胃癌）方法及结果腹腔置管、腹腔积液引流、腹腔灌注药物（FUDR+DDP），qw，2~3次，继之全身化疗（OXA/DDP+5FU/卡培他滨）81例患者中腹水CR16例（19.8%）,PR18例(22.2%),SD27例(33.3%),PD20例(24.7%)，总有效率（CR+PR）42%；总获益率（CR+PR+SD）75.3%，中位进展时间（mTTP）4个月，中位生存期（mOS）5.3个月，1年生存率16.0%。腹涨减轻、食欲增加、Karnofsky评分增加20分以上者占67.8%。

腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤合并腹水

李燕,沈琳。肿瘤研究与临床

。2009;21(1):52-53.目的及患者腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤合并腹水

李燕70目的:探讨进展期胃癌根治术后行腹腔热灌注化疗（IPHC）对于减少术后复发延长生存的意义Methods

IPHC组(92例),患者接受腹腔持续热灌注化疗(MMC30mg，

顺铂

100mg加入2000ml蒸馏水中,加热至42~45摄氏度,术后行全身化疗(FAM)对照组(120例),患者仅接受静脉化疗。持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC

Applicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgastriccancer

ZhangGYetal.中华胃肠外科杂志i.2007Jul;10(4):362-4.目的:持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC

Applicati71结果:2年内腹腔内复发率:

IPHC组及对照组的复发率分别为14.1%及37.5%(P<0.01).1-,3-,及

5-年生存率：

IPHC组及对照组的生存率分别为98.9%,68.5%,52.2%及95.0%,56.7%,37.5%(3-及5-生存率的比较有统计学差异p<0.05).结论:IPHC可以杀灭腹腔内

肿瘤细胞减少术后腹腔内复发并改善胃癌根治术后的预后。持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC

Applicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgastriccancer

ZhangGYetal.中华胃肠外科杂志i.2007Jul;10(4):362-4.结果:持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC

Applicati72小剂量CDDP腹腔内化学治疗胃癌腹腔转移患者NinomiyaMetal,GanToKagakuRyoho.2004Oct;31(11):1717-9.腹腔内灌注CDDP治疗胃癌腹腔内转移的疗效和安全性.BambaTetal,GanToKagakuRyoho.2005Oct;32(11):1695-7.小剂量CDDP腹腔内化学治疗胃癌腹腔转移患者腹腔内灌注CDD73

author，yearcasesSystemicchemoSystemic+IPchemoResponserate

(%)BoneMarrowtoxicityNauseaorvomitingQOLSuetal.200554vs49FLEPFL+EP64.8VS44.9samesameGuetal.200430vs26ELFPELF+P60.0VS42.3LowinIPCgroupChenetal.200535vs28ELFPELF+P54.3VS28.6LowinIPCgroupBetterinIPCWangetal.200521vs27ECFEF+P66.67vs29.63samesameYangetal.200533vs30ELFPELF+P85.2vs58.8（1ysurvival）LowinIPCgroupLowinIPCgroupBetterinIPC苏炳光等，肿瘤防治杂志，2005；顾汉刚等，中国肿瘤临床，2004；陈国荣等，肿瘤研究与临床，2005；王跃辉等，中国肿瘤临床，2005；杨家梅等，中国误诊学杂志，2005中国发表的腹腔化疗联合全身化疗(IPC)的

随机对照临床研究author，yearcasesSystemicchem74最佳支持治疗–腹水恶性腹水无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C有症状

• 腹水引流

• 腹腔化疗联合全身化疗

---5FU,顺铂,紫杉醇,MMC2A• 腹腔持续热灌注化疗，IPCH2B研究水平较低，缺乏大样本随机对照临床试验中国临床研究资料较多，但多为回顾性研究研究显示对有症状的腹腔积液，腹腔化疗可控制腹水、改善患者生活质量最佳支持治疗–腹水恶性腹水研究水平较低，缺乏大样本随机对照75胃癌治疗指南中国版未来的发展优化方案，进一步延长患者生存期术前放化疗的改变？新分期对预后及术后治疗选择的影响术后辅助治疗的选择？恶性腹水腹腔灌注及热灌注的治疗国内高级别循证医学证据？胃癌治疗指南中国版未来的发展优化方案，进一步延长患者生存期76谢谢！谢谢！77谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷78NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。NCCN胃癌治疗指南的解读

——内科治疗部分(2010V.2)北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2021/3/11世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2006NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)31、别人笑我太79NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件80NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件81NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件82NCCN胃癌治疗指南解读(学习)78张课件83AJCC分期 美国 日本中国ⅠA 78% 95%93.7%ⅠB 58% 86% 80.2%Ⅱ 34% 71% 65.7%ⅢA 20% 59% 44.8%ⅢB 8% 35% 23.1%Ⅳ 7% 17%10.8%总计 28% 6