DLT 5434-电力建设工程监理规范表格-

1、目录表A.1 工程开工报审表2表A.2 工程复工申请表3表A.3 施工组织设计报审表4表A.4 方案报审表5表A.5 分包单位资格报审表6表A.6 单位资质报审表7表A.7 人员资质报审表8表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表9表A.9 主要施工机械/工器具/平安用具报审表10表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表11表A.11 质量验收及评定工程划分报审表12表A.12 工程材料/构配件/设备报审表13表 A.13 主要设备开箱申请表14表A.14 验收申请表15表A.15 中间交付验收交接表16表A.16 方案/调整方案报审表17表A.17 费用索赔申请表18表A.18 监理工程

2、师通知回复单19表A.19 工程款支付申请表20表A.20 工期变更报审表21表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单22表设备/材料缺陷处理报验表23表A.23 工程竣工报验单24表B.1 监理工作联系单25表B.2 监理工程师通知单26表B.3 工程暂停令27表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单28表B.5 旁站记录表29表C.1 图纸交付方案报审表30表C.2 设计文件报检表31表C.3 设计变更通知单报检表32表工作联系单33表D.2 工程变更申请单34表A.1 工程开工报审表 DL/T5434-2021 工程名称： 编号：致 工程监理机构我方承当的 工程，已完成了开工前的各项准备工

3、作，特申请于 年 月 日开工，请审查。¨ 施工组织设计工程管理实施规划已审批；¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；¨ 施工图已会检；¨ 质量验收及评定工程划分表已报审；¨ 工程控制网测量/线中复测资料已审核；¨ 质量管理体系、平安环境管理体系满足要求；¨ 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；¨ 本工程的施工人力和机械已进场；¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；¨ 分包单位资格审查文件已报审；¨ 试验检测单位资质审查文

4、件已报审；¨ 上道工序已完工并验收合格。承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理部审查意见：工程监理部章：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位章：工程经理： 日 期： 填报说明：1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构各一份，承包单位 份。“作为附件附在报审表后，工程监理机构审查确认后在框内打“。：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。 工程复工申请表 DL/T5434-2021 工程名称： 编号：致 工程监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自

5、查报告。承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设管理单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、工程单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.3 施工组织设计报审表 ( 工程管理实施规划 ) DL/T5434-2021 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理部： 我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计工程管理实施规划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件

6、：施工组织总设计工程管理实施规划。承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表 DL/T5434-2021工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A4-02-DQ-002致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 工程监理部：现报上 主控及直流设备安装作业指导书 ,请审查。附件：主控及直流设备安装作业指导书 承包单位章：工程经理

7、： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。特殊 施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 分包单位资格报审表 DL/T5434-2021 工程名称： 编号：致： 工程监理机构 经考察，我方认为拟选择的 分包单位具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方承当总包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。

8、2.分包单位业绩资。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理部章：总监理工程师：专业监理工程师： 日 期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位章：工程经理： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.6 单位资质报审表DL/T5434-2021工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 工程监理机构： 现报上 江苏汇泽电力

9、工程 单位资质，请予以审批。附件： 江苏汇泽电力工程资质承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表主要管理人员/特殊工种/特种作业人员 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 现报上 工程施工方案/平安方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。附件： 承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理

10、工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致 工程监理机构： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件： 承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：

11、日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.9 主要施工机械/工器具/平安用具报审表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.10 主要测量器具/试验

12、设备检验报审表 DL/T5434-2021工程名称：天长高邮湖风电场工程 编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001致： 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 工程监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件： 测量器具检验证明材料。承包单位章：工程经理： 日 期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期接地电阻测量仪112616E2021-0118314江苏省计量科学研究院/工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机

13、构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.11 质量验收及评定工程划分报审表 DL/T5434-2021工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A11-01-001致： 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 工程监理部； 现报上 升压站建筑工程 工程质量验收及评定工程划分表,请审查。附件：风电场工程质量验收及评定工程划分表承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 工

14、程监理机构、承包单位各一份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下见附件,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件： 1、 数量清单、 质量证明文件、 自检结果、 复试报告 承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见： 工程监理机构章：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表 A.13 主要设备开箱申请表 DL/T5434-2021 编号：工程名称合同编号致： 工程监理机

15、构现方案于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：盖章负责人： 日 期： 工程监理机构意见：工程监理机构：盖章专业监理工程师： 日 期： 填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位、供货单位各一份。表A.14 验收申请表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 我方已完成 工程检验批/分项工程/分部工程/单位工程，经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件： 自检报告 承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 专业监理

16、工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.15 中间交付验收交接表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。承包单位章：工程经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构意见：工程监理机构章：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、接收承包单位各一份。表A.16 方案/调整方案报审表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构

17、现报上 工程方案/调整方案,请审查。附件： 工程方案/调整方案承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：1. 本表适用于施工进度方案、设备采购方案、设备制造方案、施工图交付方案、设备材料供给方案、施工进度方案和调试进度方案及相应调整方案。2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.17 费用索赔申请表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 根据承包合同条款 条的

18、规定，由于 的原因,我方要求索赔金额大写 ，请审批。附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.18 监理工程师通知回复单 DL/T5434-2021工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A18-001致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 工程监理机构 我方接到编

19、号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师通知后，已按要求完成了 施工现场的相关平安 工作，现报上,请予以复查。详细内容： 1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按标准要求整改。2. 用电设备供电线已按要求进行平安防护。承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构复查意见：工程监理机构章：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.19 工程款支付申请表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和

20、%质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.20 工期变更报审表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构我方承当 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工,由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件： 说明材料承包单位章：工程经理： 日 期：

21、 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料承包单位章：工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位：章 代 表： 日 期： 建设单

22、位审批意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.22设备/材料缺陷处理报验表 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：章 承包单位章：代 表： 工程经理： 日 期： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位章：工

23、程代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.23 工程竣工报验单 DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。附件： 证明材料承包单位章：工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：、 符合/不符合我国现行法律、法规要求。、 符合/不符合我国现行工程建设标准。、 符合/不符合设计文件要求。、 符合/不符合承包合同要求。、 符合/不符合档案归案要求。综上所述，该

24、工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 工程监理机构、承包单位各一份。表 监理工作联系单 DL/T5434-2021 工程名称： 编号：致： 单位主题：内容：工程监理机构章：总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。表 监理工程师通知单DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 单位主题：内容：限 工作日内回复工程监理机构章：总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。表

25、B.3 工程暂停令DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 承包单位由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日起，对本工程 部位工序实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：工程监理机构章：总监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位章：工程代表： 日 期： 承包单位签收：建设单位章：工程经理： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由工程监理机构填写，建设单位、工程监理机构和承包单位各一份。表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单DL/T5434-2021工程名称： 编号：工程名称专 业文件名称卷册号第 卷 第 册文件类别可研 初步设计 司令图设计 施工图 标书 其他设计单位评审意见回复意

26、见评审人日期回复人审核人日期日期填报说明：1、本表设计文件图纸评审意见，由工程监理机构填写。2、本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。3、本表一式 份，建设单位、工程监理机构和设计单位各一份。表B.5 旁站记录表DL/T5434-2021工程名称： 编号：日期及气候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注包括处理结果：承包单位： 质 检 员： 日 期： 年 月 日工程监理机构： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日填报说明：本表由工程监理机构填写，工程监理机构存 份。表C.1 图纸交付方案报审表DL/T5434-2021工程名称： 编号：致： 工程监理机构现报上 工程设计方案/图纸交付进度方