稳定性冠心病诊治要点课件

稳定性冠心病诊治要点1稳定性冠心病患者诊治(zhěnzhì)要点

DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(SCAD):：Key

points

贵州省中西医结合医院(yīyuàn)贵阳中医学院第二附属医院心内科蒋清安杨天和MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.2.JeffreyL.Anderson,MD,FACC,FAHAChair,ACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines。2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSFocusedUpdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithStableIschemicHeartDisease。Circulation.2014;130:1749-1767.第一页，共三十一页。一、稳定性冠心病（SCAD）的人群(rénqún)范围传统的理解认为，SCAD是由于冠状动脉左主干狭窄≥50%，或一支或多支主要冠状动脉狭窄≥70%，进而(jìnér)引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》和《2014年美国新版稳定性缺血性心脏病指南》两新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄，还囊括了微血管功能障碍；

冠状动脉痉挛2第二页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点因此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴：不仅包括了慢性稳定性劳力型心绞痛患者；同时也包括以往(yǐwǎng)已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者；低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。一、稳定性冠心病（SCAD）的人群(rénqún)范围第三页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点二、SCAD的主要(zhǔyào)临床表现一、劳力性心绞痛：

心外膜血管狭窄；

微血管功能障碍；

血管动脉狭窄处的收缩；

综合以上各点。二、静息性心绞痛：血管痉挛（局灶性或弥漫性）局灶性心外膜血管痉挛；弥漫性心外膜血管痉挛；微血管痉挛；综合以上各点。三、临床表现为无症状

因为没有缺血和/或LV功能障碍；

尽管存在缺血和/或LV功能障碍，但无症状。四、缺血性心肌病4第四页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点三、SCAD诊断(zhěnduàn)：胸痛评估典型心绞痛（明确的）同时符合下列3项特征：

·胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征；

·劳累或情绪应激可触发；

·休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。非典型心绞痛（有可能）符合上述特征中的两项。非心绞痛性胸痛仅符合上述特征中的一项，或都不符合。5在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定(cèdìng)缺血性心脏病的可能性。出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定；不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。

IIIaIIbIII第五页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点三、SCAD诊断(zhěnduàn)：静息时ECG评估建议对胸痛不明显的、非心脏原因的胸痛患者进行静息时ECG评估。所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)疾病的患者均建议静息ECG。6IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB如果出现疼痛，缺血时ECG可呈动态ST段变化，ECG可帮助澄清鉴别诊断。胸痛时以及缓解后即刻(jíkè)ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。第六页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者，一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD，除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价。如静息(jìnɡxī)心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉CT、冠脉造影或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可[左心室射血分数（LVEF）>50%]，也可行冠脉造影。7三、SCAD诊断：运动(yùndòng)负荷ECG及影像学评估IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIII第七页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断(zhěnduàn)中价值比较DolorRJ,PatelMR,MelloniC,etal.AHRQComparativeEffectivenessReviewNo.58.Availableat.ModalityQualityofStudiesNumberofStudiesNumberofPatientsTotalWomenSummarySensitivity,%敏感性(95%CI)SummarySpecificity,%特异性(95%CI)ECGAll298,8253,39262(55–68)68(63–73)Good103,8211,41070(58–79)62(53–69)ECHOAll142,5381,28679(74–83)83(74–89)Good51,22756179(69–87)85(68–94)SPECTAll141,3401,00081(76–86)78(69–

84)Good448439483(52–95)72(37–92)CMRAll558050172(55–85)84(69–93)Good558050172(55–85)84(69–93)CoronaryCTAAll51,29847493(69–99)77(54–91)Good331212485(26–99)73(17–97)95%CI=95-percentconfidenceinterval;CMR=cardiacmagneticresonanceimaging;CTA=computedtomographyangiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stressechocardiography;SPECT=singlephotonemissioncomputedtomography第八页，共三十一页。四、危险(wēixiǎn)分层上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用(yìngyòng)多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。9IIIaIIbIIIBIIIaIIbIII第九页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定(cèdìng)的患者，如测定(cèdìng)结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。对左心室功能减低（LVEF<50%）或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状性心肌缺血性心脏病患者，冠脉造影也是合理的。下列情况也可行冠脉造影。因心绞痛而生活质量不满意、无症状缺血性心脏病患者：左心功能尚可（LVEF>50%）、无创性检査提示中度风险。10四、危险(wēixiǎn)分层IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第十页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点四、风险分层：不同检查方法(fāngfǎ)危险定义11运动负荷ECG高危中危低危危险评分：高危（<-11）

CV死亡率>3%/年

中危（-10~+4）

CV死亡率为1%~3%/年

低危（≥+5）

CV死亡率<1%/年心肌缺血影像高危

中危

低危缺血心肌范围>10%（SPECT>10%;CMR新发灌注缺损室壁节段≥2/16节段

或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段≥3/16节段；

负荷超声显示LV缺血节段≥3/16节段）。

缺血范围为1%~10%，或者CMR或负荷超声显示有缺血，但范围低于高危者。

没有缺血。冠状动脉CTA高危

中危

低危高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变，LM和左前降支近端CAD）。

冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。

正常冠状动脉或仅有斑块形成。第十一页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点五、治疗(zhìliáo)稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式(fāngshì)干预；健康教育；控制危险因素；遵循指南内科药物治疗：预防心肌梗死，降低死亡风险。12第十二页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点五、治疗：

（一）控制危险(wēixiǎn)因素1.降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和(bǎohé)脂肪酸摄入（<7%总热卡和200mg/d）。如无不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。2.控制血压：血压>140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和高脂肪奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。13IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIA第十三页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点第十四页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点3.糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）<7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%~9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。4.体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活动量的有氧运动(yùndòng)（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。15五、治疗：

（一）控制(kòngzhì)危险因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB第十五页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。6.戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。7.精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否(shìfǒu)存在抑郁症，必要时应给予治疗。8.控制酒精摄入。男人：1~2杯/天；女人：1杯/天9.环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。16五、治疗：

（一）控制(kòngzhì)危险因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII第十六页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点减轻心绞痛症状：立即缓解心绞痛症状：短效硝酸盐制剂。改善心肌供血：β阻滞剂、曲美他嗪、伊伐布雷定心脏康复：改变生活方式、规律运动训练和病人教育。防治心血管事件：通过药物治疗和生活方式的干预旨在减少急性血栓事件的发生率和心功能障碍的发生、发展。冠脉病变严重的患者需采取联合治疗策略(cèlüè)：药物+血管血运重建六、治疗要点(yàodiǎn)：减轻症状

防治心血管事件MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第十七页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点SCAD患者的治疗(zhìliáo)流程“我推荐老药作为一线治疗，因为(yīnwèi)便宜、有效且

到处都能买到。”“所有二线(èrxiàn)药物证据级别大致相同,我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物。”ESC主席观点:*缓解心绞痛防事件•β-阻滞剂和/或CCB伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔雷诺嗪曲美他嗪生活方式管理控制危险因素•阿司匹林（若能耐受，考虑氯吡格雷)•他汀•考虑ACEI或ARB+考虑CAG→PCI-支架术或CABG短效硝酸盐制剂，

+一线措施二线措施MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.*NewESCGuidelinespublishedonstablecoronaryarterydisease.EurHeartJ.2013;34:2927-2930.至于血运重建，主席希望：“指南能转变医师的行为，他们首先要做的是让稳定CAD患者得到最佳医疗，而不是想当然的PCI或CABG。”第十八页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点女性女性患冠状动脉无阻塞性病变的SCAD更常见。女性患者冠脉血运重建出现并发症的几率更高。糖尿病需要针对不同的危险因素进行管理。老年

较高死亡率和较高心肌梗死发生率的高危人群。常常治疗不足

，接受药物较少。由于症状不典型，故诊断困难。冠脉血运重建术中和术后并发症风险较高。合并症/药物不能耐受

根据合并症/药物耐受情况，需选用二线(èrxiàn)药物作为一线治疗。感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。六、治疗要点：特殊情况(qíngkuàng)的患者MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第十九页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点六、药物治疗要点：心梗和猝死(cùsǐ)的预防阿司匹林多数患者选择低剂量的阿司匹林（75~100mg)，若不能耐受可考虑氯吡格雷。他汀Statin治疗目标：

LDL-C:<1.8mmol/L，和/或若LDL-C不能达标，则LDL-C至少降低50%。肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂

除非有禁忌，SCAD患者都建议ACEI治疗，尤其同时存在高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者。

若SCAD患者不能耐受ACEI，则建议替代治疗。所有CAD患者都应接受(jiēshòu)阿司匹林和他汀治疗，并尽可能加用ACEI。β阻滞剂和/或CCB应是抗心绞痛的一线治疗。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点阿替洛尔治疗基础上加用：

依法布雷定7.5毫克，Bid,能更好地控制心率和心绞痛的症状。BEAUTIFULtria研究，共纳入1507既往有心绞痛的患者,表明：依法布雷定减少了心血管死亡率、心肌梗死和心力衰竭住院治疗等复合主要终点(zhōngdiǎn)，也减少了心肌梗死住院治疗。

心率达70bpm的患者效果最明显。“因此，无论是单用或与β阻滞剂I联用，依法布雷定是一种有效的抗心绞痛药物。六、药物(yàowù)治疗要点：伊伐布雷定（ivabradine）MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十一页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点六、药物治疗(zhìliáo)要点：曲美他嗪曲美他嗪通过调节(tiáojié)心肌营养代谢进而达到抗心肌缺血的作用,20mg,Tid，具有普奈洛尔相同的抗心绞痛作用。曲美他嗪35mg，Bid，与

β阻滞剂联用

，可进一步改善心肌缺血。曲美他嗪能改善糖尿病患者糖化血红蛋白和血糖水平，同时增加前臂葡萄糖吸收。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十二页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点七、冠脉血运重建稳定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善(gǎishàn)症状外，更需注重改善(gǎishàn)患者的远期生存率。决策：推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策；对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。23IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB第二十三页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点对明显左主干病变（狭窄>50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好（例如SYNTAX积分<22分），开口(kāikǒu)或体部病变，临床特征预示CABG风险高（例如STS预测病死率>5%）。对不稳定性心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病变为罪犯病变，且患者不适合CABG时，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者，PCI较CABG更迅速和安全。24七、冠脉血运重建：左主干(zhǔgàn)病变IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十四页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，下列情况PCI也是合理的。解剖上PCI低风险，例如SYNTAX积分<33、左主干远端分叉(fēnchā)病变；或者存在CABG高风险的临床情况，例如中重度慢性阻塞性肺水肿、以往卒中或心脏手术史、STS积分预测手术病死率>2%；但是，左主干病变合并PCI的不利解剖因素的稳定患者，则不应PCI，而推荐CABG。25七、冠脉血运重建：左主干(zhǔgàn)病变IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十五页，共三十一页。稳定性冠心病诊治要点CABG对改善生存率有益：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，。对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。CABG对改善：二支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益，也对改善患者的生存率有好处：轻中度左心功能不全（LVEF35%~50%）的