18慢性肾功能不全临床路径

1、慢性肾功能不全临床路径一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10： N18. 905）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规-肾脏病学分册进行诊断L慢性肾脏病室（是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍）超 过3个月2 .不明原因的或单纯的GFR下降V60ml/min （老年人GFR50ml/min） 超过3个月3 .在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代紊乱和临床症状以上三条中，1是诊断的主要依据。根据2诊断时宜慎重或从严掌握。 如3同时具备，则诊断依据更为充分（三）治疗方案的选择。根

2、据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规-肾脏病学分册进行治疗1 .坚持病因治疗（控制血压、血糖、蛋白尿）2 .饮食治疗3 .纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积4 .纠酸，水钠钾代紊乱的治疗5 .出现甲旁亢，肾性骨病的对症处理6 .防止感染7 . 口服吸附疗法和导泻疗法（氧化淀粉、大黄制剂）8 .肾替代治疗9 .中医辨证论治（四）标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICDTO： N18.905疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目

3、。1、必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规、24h尿蛋白定量，lh尿沉渣、尿红 细胞形态（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH（3）胸片、心电图、腹部彩超；（4）双肾动静脉彩超2、必要时检查的项目：肾脏穿刺活组织检查：原因不明的肾功能不全，经评估认为需要肾穿 刺或组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意（七）选择用药1、a -酮酸（可选）2、碳酸氢钠3、拌利尿剂（速尿、丁尿胺）4、降压药（ACEI、ARB、CCB、8受体阻滞剂，a受体阻滞剂）5、重组人促红细胞生成素（如需）6、碳酸钙（如需）贞脚7、抗感染8、中医

4、治疗（A）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之1、麻醉方式：局麻2、术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药）, 复查凝血功能是否正常3、术中用药：麻醉常规用药4、输血：视术中情况而定5、病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查（九）术后用药根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用 指导原则（卫医发2004285号）执行（十）出院标准1 .生命体征稳定，尿量正常，临床症状缓解2 .无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症（十一）变异及原因分析。1 .出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗2 .伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗（十二）疗

5、效判断标准1、治愈标准：症状体征消失，各肾功能实验室检查正常，血压正常2、好转标准：（1）尿毒症症状得到控制、高血压有所控制，血红蛋白上升，BUN 及SCR较前下降，维持原治疗方案（2）病情无变化，消化道症状改善不明显，顽固性高血压或高血钾，仍间断发作心衰等，此时应寻找患者肾衰的可逆性因素是否得到纠正，其并发症是否得到正确处理，必要时实施透析治疗。3、无效标准：病情反复或加重，应积极寻找并去除导致肾功能恶化 的因素，保护残余肾功能，常见恶化因素有：（1）血容量不足肾小球灌注减少，GFR下降，加重肾衰竭。（2）感染常见的主要有呼吸道感染和肠道感染，特别是败血症时低 血压休克对肾功能影响尤其严重。

6、（3）急性尿路梗阻（4）心力衰竭及严重低血压状态，严重心律失常导致心排量下降（5）肾毒性药物的应用如氨基糖昔类第一代头匏菌素，造影剂及含 马兜铃酸类的中草药等（6）手术或创伤等应激性状态（7）血压大幅波动，如高血压患者降压过快过猛不能维持有效血容 量时高钙血症、高磷血症或转移性钙化。二、慢性肾功能不全临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾功能不全住院完成肾功能不全的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗患者：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年_月_日 出院日期：年_月_日标准住院日14-21时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写

7、上级医师查房 向患者及家属或委托人 交待病情 中医医师辩证论治 上级医师查房制定诊 疗方案，并评估是否肾 穿刺 完成病历书写 中医医师辨证论治 如手术完成术前准备 与术前评估 完成必要的相关科室 会诊 签署手术知情同意书、 自费用品协议书（如有 穿刺必须者需交代）住院医师完成病程记录 （根据情况）上级医师查房中医医师辨证论治向患者及家属交代病情 及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级或二级护理 低盐低脂低蛋白低磷低 喋吟饮食 患者基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、 血型、凝血功能、感染性 疾病筛查、iPTH 腹部彩超、心电图、胸片 双肾动静脉彩超 中

8、药辨证论治长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级或二级护理 低盐低脂低蛋白低磷 低喋吟饮食 患者基础用药临时医嘱： 其他特殊医嘱 中药辨证论治长期医嘱： 肾穿术后护理常规（根 据情况） 一级或二级护理 低盐低脂低蛋白低磷低 喋吟饮食 患者基础用药临时医嘱： 术前医嘱：1）常规准备 明日在彩超引导局部麻 醉下行肾穿刺2）药品 及物品准备 备术前抗菌药物 常规查3次尿常规 其他特殊医嘱 中药辨证论治主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设 备入院护理评估指导患者熟悉肾功能 不全的饮食调整以及 病情监测事项宣教、备皮等术前准备病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有9原因：1.2.护士

9、签名医师 签名时间住院第4天住院第5T4天住院第15-21天 （出院日）主要诊疗工作观察患者术后尿情 况，有无腰痛住院医师完成病历书 写中医医师辩证论治注意观察血压、酸碱 电解质平衡、有无血 尿上级医师查房注意病情变化及肾穿术 后有无异常住院医师完成病历书写中医医师辨证论治注意观察血压、酸碱电 解质平衡等住院医师完成病历书写、出 院记录、病案首页.出院证 明书等 换药（根据情况） 上级医师查房，了解病情明 确是否出院 向患者交代出院后注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱： 肾穿术后护理常规 一级或二级护理常规 低盐低脂低蛋白低磷低嘿吟饮食 患者基础用药临时医嘱： 特殊医嘱 中药辨证论治长期医嘱： 一级或二级护理常规低盐低脂低蛋白低磷低 喋吟饮食患者基础用药临时医嘱：监测血气、电解质、血 常规、双肾彩超出院医嘱：出院带药门诊随诊书写出院指导手册主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名附：慢性肾功能不全中医治疗方案：慢性肾功能不全属中医“关格”畴，中医辨