血透中急性并发症及处理课件

血透中急性并发症及处理彭立人血透中急性并发症及处理

由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。一、透析液异常

包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。（一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。1、高钠血症（1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内

脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛。（2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。2、低钠血症（1）症状：血浆渗透压下降（低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。（2）处理：停止透析，检查原因。3、高钾血症（1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。（2）处理：纠正透析液钾浓度后，继续透析。4、高钙、高镁（1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。（2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。（二）成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。（三）温度：透析液温度过高或过低。（三）症状

急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。1、小量：无症状2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。

（四）处理1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气溶解到血液中，不致产生栓塞症状。2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。3、吸氧(高压氧仓)。4、使用激素减少脑水肿。5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。6、治疗困难，预后差，预防是关键。四、透析器破膜漏血

（一）原因：压力过大，透析器腐蚀。

（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。

（三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回体内，五、管路和透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2、透析过程中抗凝剂剂量不足。3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。（二）预防与处理1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。（二）临床表现

患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。（三）处理1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。5、严密观察病情变化。（四）预防1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。4、维持或增加周围血管阻力：低温（35℃）透析；合理应用降压药。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧，4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。（三）临床表现

头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。4、适当提高透析液钠浓度（140~145mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L），不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状症状可逐渐消失。八、肌肉痛性痉挛（一）病因1、低血压。2、过度超滤，透后体重低于干体重。3、使用低钠透析液。（二）防治措施1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调钠透析。

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九、透析器反应

包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。（一）A型透析器反应1、病因

（1）、环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。

（2）、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。

（3）、透析液污染。

（4）、透析器复用。

（5）、肝素偶尔与过敏反应有关。

（6）、补体激活。

2、临床表现

各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。3、治疗

最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。4、预防

透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。（二）B型透析器反应1、病因

迄今未明，可能为补体激活。2、症状

最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。3、治疗

吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。4、预防

重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。十一、心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现

高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。（三）防治措施1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。

（1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。

（2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。

（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。十三、颅内出血（一）脑出血

维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊肾患者发生率亦较高，此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发生，并迅速进展，治疗同非透析患者，局限性出血可考虑手术治疗，但成功率较低。（二）硬膜下出血1、病因

发生于3%血液透析患者，易患因素包括头外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。2、临床表现

其症状和体征不具特征性，易与失衡综合症相混淆。失衡综合症较少见于维持性血液透析者，头痛在透析后不久消失，硬膜下血肿引起的头痛较剧烈，呈持续性。脑血管造影或头CT可鉴别。3、治疗

最后改为腹透，仍采取血透至少出血后7~10天内不用肝素抗凝。十四、溶血（一）病因1、血路、导管或针阻塞、狭窄；管道内表面对红细胞的机械破坏。2、透析液温度过高，温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。4、异型输血。（二）临床表现1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷；检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色成葡萄酒色。2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。（三）防治措施1、立即停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析；对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等；并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。2、避免误操作，严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。十五、透析相关性低氧血症（一）病因1、肺通气功能下降：①血中二氧化碳从透析液中丢失；②醋酸盐代谢的影响；③碱血症使肺通气量减少。2、肺内弥散障碍：肺内微小血栓。3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。（二）临床表现

对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。（三）防治措施

吸氧大多有效，对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。十六、恶心与呕吐（一）病因

透析患者中10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能是低血压、