胸膜间皮瘤诊断治疗指南

胸膜间皮瘤诊断治疗指南胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与良性间皮细胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，而良性间皮细胞瘤预后较好，因此鉴别诊断亦显重要。一、恶性间皮细胞瘤【概述】恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮细胞瘤两种。恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。从开始接触石棉到发生肿瘤通常需20～40年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童．而患儿的双亲多搞石棉工作。发病年龄为50～70岁，男性多于女性。病理特点为：弥漫性恶性间皮细胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。进一步发展，胸膜表面增厚，呈结节状。肿瘤向各方向扩大，最后包绕肺脏，使受累侧胸廓缩小。到晚期可侵犯横膈、肝脏、心包、心脏、对侧胸膜以及其他纵膈器官，尸检发现血行播散型转移约占50％。由于间皮组织学的多样性，其组织学特征及分类亦较复杂。通常将其分为上皮型、间皮型和混合型三种类型，以上皮型多见。单用光学显微镜检查难以将上皮型胸膜间皮瘤与转移型肺腺癌等区分。采用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴别，胸膜间皮瘤不能被CEA染色，这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分子量角蛋白染色阳性，可将其与肉瘤分开。【临床表现】1．恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加重。主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。2由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。当疾病进一步发展，出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。偶尔也可遇到低血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于良性间皮细胞瘤。大多数8临床诊疗指南胸外科分册患者合并胸腔积液。【诊断要点】1．有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸水的患者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。2.X线所见胸部X线所见多有胸水，且常可占据胸腔的50％，遮盖胸膜肿瘤阴影，大约1／3的患者在对侧胸腔能发现胸膜斑块。随病情发展肿瘤包绕肺脏产生多房性胸水，纵膈移向胸水侧。当疾病后期可见纵膈加宽、心影增大(肿瘤累及心包膜)、肋骨或软组织遭受破坏。3CT扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最显著。此点可与其他原因引起的胸膜增厚鉴别。主叶间裂有双重胸膜纤维化或积液，显得增厚更加显著，若肿瘤发展到叶间胸膜也可见到结节状改变。若在近纵膈侧肺边缘部不规则呈结节状可能表示肿瘤已侵犯到纵膈。4胸水或胸膜活检间皮瘤引起的胸水约半数为草黄色或血性。胸水为渗出液，多有葡萄糖含量降低及pH减低，因含有大量透明质酸而变得较黏稠。从组织学方面将恶性间皮细胞瘤分为上皮型、间皮型及混合型三类。上皮细胞可以是各式各样，但最多见为骰状(cuboidal)，大小相等，带有空泡状核约占54％；间皮型类似一种颇似棱形细胞肉瘤，细胞呈梭形，平行排列，并有卵圆形或椭圆形核，核仁生长良好约占21％；混合型显示兼有上皮和间皮型两种特点约占25％；部分病例的诊断最后仍需建立在开胸进行大块胸膜活检上。5分期与预后恶性间皮细胞瘤预后不良，生存期与疾病发展程度有一定关系，平均生存期为I期lO个月，Ⅱ期9个月，Ⅲ期5个月，上皮型病变平均生存期稍长(表2-1)。【治疗方案及原则】1．外科手术治疗仅适于60岁以下和I期上皮型肿瘤的患者，并主张对手术中未被完全切除的部分肿瘤在术后应合并高剂量放疗和全身化疗。2.化疗培美曲塞(alimta)被认为是目前治疗恶性胸膜闻皮瘤最有效的药物，其他药物如阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基苄肼(procarzine)对恶性间皮细胞瘤亦有一定疗效。3．放疗放射治疗对恶性间皮细胞瘤效果不满意。4．姑息疗法呼吸困难是间皮瘤患者感到最为痛苦的症状，治疗性胸腔穿刺可以使呼吸困难症状缓解；恶性间皮细胞瘤的另一种常见症状为胸痛，可能是由于肿瘤侵犯胸壁所致，此种症状局部放疗可能有效，若疗效不满意需给予镇痛剂。表2-1弥漫性胸膜恶性间皮细胞瘤病理分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T1N2M0T2N2M0T3N0-2M0Ⅳ期任何TN3M0T4任何NM0任何T任何NM1注：T1肿瘤侵犯同侧胸膜T2侵犯同侧胸膜（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及膈肌或肿瘤自脏层胸膜侵入肺实质T3侵犯同侧所有胸膜（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及胸内筋膜或纵膈脂肪，或壁层软组或心包T4直接侵犯对侧的胸膜、肺N1同侧支气管周围，肺门淋巴结受侵N2同侧纵膈、隆突下淋巴结受侵N3对侧纵膈或肺门淋巴结受侵，任一侧斜角肌或锁骨上淋巴结受侵M1有远处转移二、良性间皮细胞瘤概述局限于胸膜的良性肿瘤，与恶性间皮细胞瘤相比其预后良好，但较为少见，近25年来在Mayo医院只见到52例，多数为良性间皮细胞瘤，可无石棉接触史。其病理特点为，大体上为一种坚硬、有包膜，外部有血管网，主要是充盈的静脉。70％的良性间皮细胞瘤是来自脏层胸膜，30％来自壁层胸膜。有时也可见到肿瘤侵犯到局部肺和胸壁。在组织学上主要为一致的长梭形细胞和不同数量、大小不等的胶原网状纤维束所构成。肿瘤的起源细胞尚不清楚。有人认为肿瘤起源于胸膜下的成纤维细胞，另有人认为肿瘤起源于间皮细胞。绝对区分局部良性间皮细胞瘤和恶性间皮细胞瘤有时较为困难。临床表现1.较常见症状为咳嗽、胸痛、气短，约50％的良性间皮细胞瘤患者可无任何症状，多在胸部常规x线检查时被发现；25％的患者可有发热但无其他感染证据；20%的患者可见有肥大性肺性骨关节病(HPO)，而且肿瘤愈大愈常见。当手术切除间皮瘤后，几乎所有患者HPO症状相继消失。2.良性间皮细胞瘤常合并有副瘤综合征如低血糖症。文献中报道，360例良性间皮细胞瘤患者有4%发生症状性低血糖，其发生机制尚不清楚，在肿瘤被切除后低血糖症状可消失。【诊断要点】1．x线所见为孤立的、境界明显的肿块，位于肺周边部或叶间处。肿块也可以呈分叶状，合并胸水者约占10％，有无胸水对预后无任何影响。肿块也可大到占据整个胸腔，使纵隔、心脏移位，在肿块阴影巾有时可见到钙化。2．开胸探查对于诊断是必要的，由于良性肿瘤如良性间皮细胞瘤同样也可以引起全身症状．所以强调对怀疑恶性间皮细胞瘤的患者，