痛风性肾病临床诊疗路径

痛风性肾病临床诊疗路径一、定义血液中尿酸盐的浓度呈过度饱和状态并在肾组织沉积引起的肾损害称痛风性肾病。病因可分为原发性和继发性，也可为多基因遗传。二、诊断依据1．肾外表现夜间典型的四肢远端关节炎症发作和功能障碍；痛风结石；和高代谢综合征（高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和心血管病变）。2．肾脏损害可表现为慢性尿酸性肾病，呈慢性间质炎症和肾小管的浓缩功能损害；或急性尿酸性肾病，表现以肾后性急性肾衰竭；和/或尿酸性肾结石，结石阻塞尿路引起血尿、肾绞痛和继发尿路感染等。三、鉴别诊断1．慢性肾小球肾炎2．慢性肾盂肾炎3．继发性高尿酸血症四、一般检查（一）常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规＋潜血24小时尿蛋白定量尿红细胞位相生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项血沉凝血四项抗核抗体抗双链DNA抗体ENA七项乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验血型鉴定。选查项目：甲状旁腺素肿瘤标志物组合前列腺抗原组合SCC餐后2小时血糖肾穿刺活检仅于急性高尿酸血症合并急性肾衰竭病因不明确或考虑是否伴随有其他肾脏疾病时，病理表现为急性肾间质—小管病变，于肾间质及肾小管内找到双折光的针状尿酸盐结晶则可诊断。辅助检查（一）必查项目1.泌尿系超声检查2.胸部X线检查3.心电图检查（二）选查项目1.超声心动图检查2．病变关节照片、X线腹部照片或静脉肾盂造影治疗（一）治疗原则主要是控制高尿酸血症和保护肾功能，包括：调节饮食；多饮水和碱化尿液；避免使用抑制尿酸排出的药物如速尿、氢氯噻嗪；控制高尿酸血症和对症治疗。（二）常用治疗方法(或药物)⒈轻度高尿酸血症调整饮食结构、减少热量、肥胖者降低体重、多喝水和碱化尿液，保持足够尿量等非药物方法将尿酸水平控制在正常范围。2．慢性尿酸性肾病在上述非药物疗法基础上，并选择适合的降尿酸药物，如促进尿酸排泄的药物溴本马龙（痛风利仙）和丙硫舒（羧苯磺胺）或抑制尿酸形成的药物别嘌醇。合并高血压者应予控制，可使用ACEI或ARB、钙通道阻滞剂等药物控制血压，减少心脑血管损害。3．急性尿酸性肾病主要发生在恶性肿瘤放疗或化疗后的急性血尿酸升高。可于化疗前预防性口服别嘌醇（0.2~0.6g/d），防止可能出现的急性高尿酸性肾病。同时予饮食控制等非药物方法等措施。发生急性肾衰竭应予大剂量别嘌呤醇和按急肾衰处理，并进行透析治疗，大多数患者治疗后肾功能可于短期内逆转。4．尿酸性肾结石应予病人大量饮水2~3L/d，合用碱性药物，矫正尿pH在6.5~6.8，使尿酸转变成易溶性的尿酸盐，降低血尿酸。枸橼酸钾可和钙结合，溶解尿酸结石。(三)可选择治疗方法(或药物)1．磺吡酮（sulfinpyrazone，硫氧唑酮）：药理作用与相似，但作用较强，副作用较小。2．碘苯呋酮（benziodarone）：苯并菲啶生物碱类，也属利尿酸药物，对于别嘌呤醇过敏者可使用。3．氯沙坦临床研究中发现氯沙坦能促进尿酸的排泄。4．尿酸酶类药物Uricozyme是另一类基因重组技术制备的尿酸酶，如Rasburicase等。5．超声碎石或手术取石肾结石过大者行外科处理。