创伤性支气管断裂共47张课件

创伤性支气管断裂41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。创伤性支气管断裂创伤性支气管断裂41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。创伤性主支气管断裂的

麻醉管理叶伟光病历摘要患者男性,27岁,身高170cm，体重55kg。主诉胸部外伤一日余。现病史一日前因工作，导致被土掩埋，在当地医院就诊行胸部X片，显示液气胸，故行右胸腔闭式引流，后就诊大同某医院，行胸部CT显示：右侧血气胸；行虚拟支气管镜提示：右主支气管断裂。教学多年，我对体育教学有了更多的认识和体会。体育教学工作涉及方方面面，在这里我就教学方法和大家一起探讨一下，希望对大家能起到促进作用。教学方法和形式多种多样，我们要选择适合自身特点的教学方法来讲解。同样一个问题，有的教师这样讲学生容易听懂，而有的教师这样讲解学生就听得云里雾里不知所云，因此讲解法的运用也是有一定学问的。如在日常教学中，我就发现我的讲解方法学生容易听懂，而另一个体育教师，他的讲解学生就听不懂，使得学生经常问我一些问题。我通过调查发现，他在讲解问题时没有注意以下一些问题，导致学生听得似是而非。一、教师的讲解目的要明确，表述的内容要正确同样的讲解，还要因时因地因人而有调整。在什么情况下要细讲，在什么情况下要精讲，不能拖泥带水，教师都要做到心中有数。这些问题，有经验的教师在备课时一定会想到的，会备在课里的。教师在上课时应切记不能想起什么讲什么，想讲多少讲多少。有的教师就这样，随意性很大，学生无所适从。有的课内容很多，这时教师一定要少讲，天气寒冷的时候也要少讲，雨天的时候更不能在室外讲课。有的课的内容单一，教师可以多讲讲，减少训练的时间是完全可以的。有的时候，低年级的学生多讲讲多示范，高年级的学生就可以少讲少示范了。还有讲过的内容少讲或者是不讲，新授的内容当然要精讲了。同样是讲课，有的教师就不会讲，大半天站在那里讲，讲了半天自己也很糊涂。我想关键是没有抓住中心问题，没有抓住动作的要领。还有，有的教师讲课语言里唆，不简明扼要。如我在上课“跑”这一节课时，就几句话，抬（臀）、移（身）、压（起跑器）、听（发令声）四个字概括动作要领，学生听起来明白，教师讲起来轻松。又如讲解篮球这一课时，三步上篮的动作，用“一大二小三高跳”七个字就概括了，不需要太多的语言。这就是说上课，教师只要多想想，总会有好的办法的。二、讲解要注意时机的把握体育教学，学生练的多，教师讲解的时间少。因此，在学生练习过程中，教师要眼观六路，看到学生有不到位的地方时，立马叫停，纠正示范，提出要求，给予指导。这个火候的把握就在于教师的经验和课堂的驾驭能力了。如单双杠的教学，学生上了单杠，头肘倒立，学生有不到位的地方，教师也不能中间叫停，如果叫停，会分散学生的注意力，容易引起伤害事故。教师应等到学生下来了再讲解错误的地方。这就是时机的把握，应活学活用不要生搬硬套贻笑大方。教师要采用示范引领法。示范法是指教师通过具体动作范例，使学生直接感知所要学习的动作的结构、顺序和要领的一种教学方法。俗话说：“师傅不高，徒弟落腰。”就是说，师傅的水平高低决定了徒弟的水平高低。我想这里边有个师傅的示范问题。教师示范做到位，学生自然就学到家了。有的教师随便说一下，不做示范动作，学生光凭耳朵听，完了还是不会做动作。其实，教师在做动作的时候，就是学生注意力最集中的时候。教师的示范做好了，可以调动学生的学习积极性，使学生产生浓厚的兴趣。学生一旦有了兴趣，不用教师讲解学生自己就揣摩起体育这门课了。同样在做示范时，教师需要注意一些问题的。教师每做一个动作要有针对性，也就是目的必须明确。有时候动作不在多少，目的明确了，就那么一个小小的动作，对学生产生极大的吸引力。教师在备课时，要根据课的任务、教材特点、学生情况来安排什么时间示范、示范多少次、重点示范什么。如果是新课，教师就先做一次完整动作的示范，然后根据学生的情况做重点示范。体育素养好的学生，教师做一次示范动作，他们就能心领神会，悟性非常的好。这样的学生，不能过多的讲解，讲解多了反而不好。对悟性不是很好的学生来说，讲解时就要一边讲解一边示范，有时候还要停下来从头再示范讲解，不厌其烦的讲解，学生才能记住动作要领。时间长了，学生的注意力不够集中，听讲的精力分散了，教师要预想到这些问题，所以示范要正确，力争每次示范成功。教师的示范动作还有个置和方向的问题。往往教师在做动作的时候，和学生面对面，学生在实际实践的时候，就倒不过方向来，把动作做反了。这个问题只要是有经验的教师都会知道的。示范位置的选择要根据学生的队形（为了使学生看得清楚，调动队形也是必要的，但应尽量减少调动）、动作结构的特点和安全要求而定。一般示范者要站在学生的正面，与学生视线垂直，使全部学生都能看清楚。教师给学生做示范的方向，和学生观察动作的环节完整性相结合，还要和动作的速度等相结合。整个动作，学生要能看到看清楚，不能是有的学生看到了，有的学生看不清楚。为了示范前后两个方向的动作（如弓箭步动作），教师应侧面对着学生。如广播体操，教师的示范应面对学生或者与学生动作相反，目的是使学生动作方向正确、整齐。如学习武术，动作线路复杂，教师应采取背对学生的方法。各种方法不同，教学的效果也截然不同，方法不对有的时候直接导致教学的失败。教师的讲和学生的练习要相结合。光有教师的讲解没有学生的练习就是空讲，只有学生的练习没有教师的讲解，就是“空手道”。讲和练一定要相结合。也不能教师先讲而后学生一直练习，讲和练分为两张皮。任何事物都是相辅相成的，没有独立的事物。教师讲解的过程就是学生思维的过程，最后再经过自己的消化理解，整个动作就完整的记住了。从心理学的原理分析，教师在引领学生做动作时，就是在外界环境的刺激下，引起学生肌肉活动的反射，有了这样一个生理基础，学生的动作就能很快地做出来。体育教师，在教学的时候，多和学生的生理特点联系多分析学生的接受能力，就能使体育教学愉悦而轻松。我们经常看到，有的学生协调能力很好，做出的动作优美自然，有的学生就不是那么回事了，动作僵硬死板。尤其在推行广播操的时候，这一优劣点就暴露无遗。这时，教师选择动作掌握得好的学生，带领没有掌握要领的学生学习，就可以减轻教师的压力。因为广播操往往要求在很短的时间内要全部推广开来。一节体育课，方法是千变万化的，我们要选择适合我们自身特点的方法来提高教学质量，提高学生的体育素质，为国家培养出健健康康的人才。英语听力口语自动化考试是借助计算机及网络技术对考试实行管理的一种测试形式，它是实现初中英语课程评价改革的一种有效手段，江苏省自2009年中考开始全面应用。该模式实行“人机对话”，将听力和口语合二为一进行测试，为学生营造了一个更加科学、公正的测试环境，但同时也给基础设施相对薄弱的农村初级中学带来巨大挑战，对农村初中教师和学生来说，掌握一定的应试策略显得尤为重要。一、努力尝试用英语口语组织课堂教学农村初中的师资力量很有限，没有好的练习英语口语的环境。因此，英语教师一定要充分提高课堂40分钟的效率，努力尝试用英语口语组织课堂教学，为学生创造良好的英语氛围。用英语口语教授英语是创设真实的英语情境的基础，能否运用英语口语组织课堂教学决定着英语教学的成败。教师只有坚持用英语口语教授英语，才能让学生真正置身于英语环境中去，帮助学生战胜母语干扰；只有通过大量的英语示范，才能激发学生的模仿欲望，提高学生的听力水平。可能有的教师会担忧：农村学生基础薄弱，大部分学生不能理解教师的英语口语，容易产生畏惧的心理。笔者认为“贵在坚持”，只要教师循序渐进，坚持用英语口语教授英语，学生的英语口语能力就一定能提高。二、紧密围绕《考试纲要》实施教学，将听力训练与口语训练相结合要想学生在英语听力口语自动化考试中取得优异的成绩，教师在平时的教学中一定要将听力训练与口语训练相结合。英语听力、口语训练的内容选材必须以《考试纲要》为基准，《考试纲要》的内容涉及7A-9A的内容，因此，每一位英语老师都应该认真研读《考试纲要》，以便在涉及到不同年级时能有针对性地提前训练。笔者认为可以从以下几个方面入手：1.激发“听”的兴趣俗话说：兴趣是最好的老师。在多年的教学实践中，我发现根据教学内容选用英文歌曲作为听力训练的先奏曲能激发学生听的兴趣，弥补传统教学的不足。因为音乐是无国界的语言，音乐的美感会触发我们的感动，从心里产生一种热爱的情绪。如：我在教学预备课程Unit12Reading时，先让学生听了一首英文歌曲《HappyBirthdaytoYou》，学生听完歌曲之后兴趣很浓，这时再告诉学生本节课的学习内容：Millie′sbirthday，接着要求学生听课文的录音，回答几个问题。这样的设计更能促使学生迅速投入到听力训练中去，从而起到良好的效果。2.掌握“听”的技巧进行听力专门训练是培养学生听的能力的重要途径。班级可安排固定时间进行听力练习。听力材料的选取必须以《考试纲要》为依据，必须符合学生的学习和生活实际。教师要更多地关注学生听力理解能力的培养，指导一些听力技巧。听力理解这种心理过程的特征要求考生在听力过程中运用相应的策略，及时准确地理解说话者的意图，从中提取信息和观点，理解大意。教师可指导学生根据自己已经掌握的线索来推测后面可能会出现的信息内容，以提高听力应试能力。3.提高“说”的能力教师组织实施教学时应关注每一位学生，既要重视口语表达能力强、参与热情高的学生，也要积极鼓励口语表达能力弱、腼腆内向的学生，让每个孩子都想说，都能说。教师要注重改变“教师讲，学生听和记”这一课堂教学模式，为学生尽可能多地创造良好的“说”的环境，从而不断激发学生“说”的欲望。我在上英语课时，总是先让一名学生（按学号轮流）到教室前面用英语说一段话，时间为2—3分钟，谈论的话题主要是围绕《考试纲要》上的训练材料，再给他们模拟打分。有时候还将学生的所说内容进行录音。这样一来，学生每次课前课后的自主训练都不敢松懈。对于口语有问题的学生，教师可以多给他们几次机会，力求让每一位考生能比较连贯地朗读所学课文或难度略低于所学语言材料的短文；能根据情景提示用英语回答问题；能就熟悉话题，根据所提供的信息，说一段话，不少于7句；在以上口语活动中语音、语调自然，语气恰当。三、培养人机互动的技能从历届英语听力口语自动化考试来看，都有部分学生存在着这样那样的问题。如有的学生坐姿不对，膝盖碰到主机的重新启动按钮而导致计算机重启造成考试失败；有的学生鼠标使用不灵活，速度较慢；有的学生佩戴耳麦不正确，导致声音过大或过小影响考试成绩；有的学生担心自己的声音录不进去，从而带来心理上的恐惧等等。针对以上各种情况，老师在中考前应该加强操作技巧的培训，组织学生进行几次模拟考试，对学生考试中出现的错误及时纠正，使学生养成良好的计算机操作习惯，培养学生良好的心理素质。平时模拟训练时，有条件的学校还应将学生在侯考室准备——进入考场——戴耳机耳麦准备考试测试——考试后的各个环节逐一录像，把容易出现的问题向学生逐一进行说明，指导他们如何更好地去做。如：提醒学生根据波形判断耳麦设备是否正常；朗读时红线过多，说明考生声音过大；出现设备异常情况怎么处理等等。英语听力口语自动化考试是江苏省贯彻落实《英语课程标准》，实施素质教育的一大创举。农村初中英语听力、口语教学理所当然必须与时俱进、迎难而上，广大农村初中英语教师必须以《初中英语听力口语自动化考试纲要》为基准，因地制宜地组织实施教学。只要我们广大农村初中师生持之以恒，坚持不懈地努力，就一定能在英语听力口语自动化考试中取得好成绩！创伤性支气管断裂41、俯仰终宇宙，不乐复何如。创伤性支气管断创伤性主支气管断裂的

麻醉管理叶伟光创伤性主支气管断裂的

麻醉管理病历摘要患者

男性,27岁,身高170cm，体重55kg。主诉

胸部外伤一日余。现病史

一日前因工作，导致被土掩埋，在当地医院就诊行

胸部X片，显示液气胸，故行右胸腔闭式引流，后就诊大

同某医院，行胸部CT显示：右侧血气胸；行虚拟支气管

镜提示：右主支气管断裂。病历摘要患者男性,27岁,身高170cm，体重55kg病历摘要查体

胸廓：无畸形，运动对称，无胸骨压痛，右胸壁皮下气肿。

肺：

呼吸运动一致，语颤右侧减弱，右肺叩诊鼓音，语音传导右侧减弱，右肺呼吸音减弱。

辅助检查

血气分析：PaO2:81mmHg；PaCO2:34mmHg

病历摘要查体胸部X片落肺征胸部X片落

胸部CT右支气管断裂胸部CT右支气管断裂虚拟支气管镜右主支气管虚拟支气管镜右术中经过术前准备

患者入室后神清，呼吸稍促，胸壁引流管接负压吸引，血气示PaO2:76.8mmHg,

PaCO2:33.1mmHg,pH:7.368,建立静脉通路后给予甲强龙80mg，长托宁0.5mg滴注。麻醉诱导

选择快诱导插管全麻，面罩纯氧给氧去氮，芬太尼0.3mg,依托咪酯10mg,罗库溴铵50mg，经纤支镜引导下置入左双腔气管插管，定位准

确后夹闭右侧导管行单肺通气。

随后完成中心静脉通路建立，开始手术

。

术中经过术前准备术中经过开胸后见右主支气管完全断裂，行右主支气管断裂修补术。修补后行漏气实验，吻合良好，手术结束后拔除气管导管，清醒返回监护室。术中经过开胸后见右主支气管完全断裂，行右主支气管断裂修补术。麻醉单麻术后随访第一天第五天第四天第二天第三天第六天术后随访第一天第五天第四天第二天第三天第六天气道解剖正面背面气道解剖正面背面创伤性气道损伤外伤性气道损伤原因穿透性刀刺伤枪弹伤钝性伤(交通事故或坠落伤)吸人性(高温、腐蚀性气体)颈段气管损伤以穿透伤为主，胸段气管及支气管损伤主要见于钝性胸部外伤。

Pubmed：bronchialruptureEndobronchialstentforthetreatmentofa

traumatic

rupture

oftheleft

bronchial

duetoabullhorn.Anestheticimplications.Traumaticbronchialrupture:anunusualcauseoftensionpneumothorax创伤性气道损伤外伤性气道损伤原因Endobronchial气胸病因肺大泡破裂。利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或气管后空气进

入胸膜腔。

胸部挤压伤引起支气管断裂。

气胸病因气胸大量气胸小量气胸分类按气体量分小量气胸：﹤30%中量气胸：30-50%大量气胸：﹥50%气胸大量气胸小量气胸分类

分类闭合性：伤口伤道已闭，胸膜腔与大气不相通。开放性：胸膜腔与大气直接相通。张力性：空气只能进入，不能排出胸膜腔压力不断升高。气胸分类气胸气胸严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷纵隔摆动残气对流腔静脉扭曲开放性气胸的后果气胸严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷纵隔摆动残气对流腔静脉回心血流受阻纵隔移位缺氧肺受压气体只进不出单向活瓣(严重呼吸循环功能障碍)胸腔压力迅速后果张力性气胸气胸回心血流受阻纵隔移位缺氧肺受压气体只进不出单向活瓣(严重呼吸气胸

临床表现少量气胸：无明显不适中量气胸：胸痛，呼吸困难，循环功能障碍。大量气胸：严重呼吸困难，循环功能障碍。气胸临床表现诊断病史：外伤史症状：胸痛，呼吸困难等。体征：叩诊鼓音，呼吸音减弱，气管向健侧移位

皮下气肿等。X线：诊断的重要手段气胸诊断病史：外伤史气胸治疗原则少量：一般不需特别治疗。

开放性气胸：先变为闭合性气胸。

张力性气胸：紧急情况下先减轻气胸张力。胸腔穿刺或闭式引流。3.纠正休克，吸氧，抗生素等。气胸治疗原则气胸血胸胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸，伴有气胸者为血气胸。出血来源肺组织损伤出血---由于压力较低，多可自行停止。

肋间血管或胸廓内血管出血---压力较高，一般需手术治疗。

心脏大血管损伤破裂---出血凶猛，需紧急开胸止血。

血胸胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸，伴有气胸者为血气胸。出右侧大量血胸来源肋骨骨折51%肺裂伤27%肝脏破裂10%

左侧大量血胸来源

肋骨骨折36.7%肺裂伤35%

主动脉破裂15%脾破裂5%

肋间A、胸廓内A肺血管、心脏破裂等9%血胸右侧大量血胸来源左侧大量血胸来源血胸病理生理和临床表现肺脏受压缺氧积血的改变小量出血，去纤维蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纤维素沉积纤维胸血胸感染脓胸循环血量锐减心脏排血量下降失血性休克血胸病理生理和临床表现肺脏受压缺氧积血的改变小量出血，去纤维蛋白根据胸膜腔积血分为

小量血胸：＜500ml

X线肋膈角消失中量血胸：500ml~1000ml

X线积血上界达肺门平面大量血胸：出血量＞1000ml

X线积血达肺门平面以上血胸根据胸膜腔积血分为

小量血胸：＜500ml

诊断血胸病史

体征

X线胸片

B超诊断血胸病史

体征

X线胸片

B超少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗

◆补：补足血容量，抗失血性休克

◆抽：胸穿抽血

◆排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术

◆止：以上措施效果不明显，开胸止血少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗

◆补：补足血容量，抗失血创伤性支气管损伤分型：根据临床表现和支气管断裂部位I型为胸膜腔内型，支气管断裂口与胸腔相通，伤后即出现了张力性气胸，严重的颈、胸部皮下气肿，胸腔闭式引流管有大量气体不断逸出，并有咯血，极度呼吸困难等症状。

Ⅱ型为纵隔内型，不与胸腔相通，主支气管断裂部位一般距隆凸3cm以内，可见或少有气胸，伤侧肺可暂时通气，可伴有咯血等症状，x线主要表现为肺不张，易被误诊。

创伤性支气管损伤分型：根据临床表现和支气管断裂部位损伤原因可能机制胸部挤压后，前后径变小，横径增大，使肺向左右两侧牵引，对气管尤其是近隆突处形成巨大张力。胸部受压瞬间声门紧闭，气管、支气管内压力骤升超出气管弹性能承受的范围，造成气管膜部撕裂。人体和肺脏突然减速，在气管的固定点出现较大剪力将内压很高的支气管折断。损伤原因可能机制损伤部位基于上述原因，钝性气道损伤多见于距隆突2.5cm范围内，右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5cm内，而左侧因主动脉弓的存在多见于距隆突2.5cm处。损伤部位基于上述原因，钝性气道损伤多见于距隆突2.5cm范围临床表现胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通，主要表现为严重气胸。紧急胸腔闭式引流术后，气体不断逸出，肺不复张，患者呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者有紫绀。支气管动脉损伤后可发生严重咯血。纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通，伤者可无或有少量气胸，除后期可出现肺不张外，呼吸功能改变不大，症状体征较轻，但可发生明显的纵隔气肿。临床表现胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通，主要表现为严重气胸。诊断根据临床表现①伤后呼吸困难，咯血；

②首先出现颈部的严重皮下气肿；

③伤侧胸部闻及“空瓮音”；

④胸腔闭式引流持续有大量气体排出，患肺不复张。诊断根据临床表现胸部X片落肺征落肺征（fallenlungsign）这种罕见征象见于支气管断裂而血管蒂完好无损，站立位表现为气胸和肺下垂，肺纹理不是向内指向肺门。胸部X片落落肺征（fallenlungsign）这种罕见诊断-CT诊断-CT诊断-虚拟支气管镜诊断-虚拟支气管镜诊断-纤支镜诊断-纤支镜延误诊治的原因患者常合并多脏器，多部位严重创伤，就诊时医生只注意明显的其他脏器损伤，而忽视了症状隐蔽的支气管断裂。胸腔闭式引流使胸膜腔内减压，断裂的支气管残端未脱入胸膜腔内，在纵隔内回缩，完全分离，周围软组织收缩、粘连，加上近侧端被血凝块、分泌物、纤维素堵塞、填充，使漏气停止，症状缓解，转移了医师的注意力。部分性断裂与胸膜腔有极小的通道或无通道，迅速被封闭，气道仍能通畅，肺暂时扩张，但后期排痰受阻，表现出“延迟性肺萎陷”或感染形成肺炎、肺脓肿。延误诊治的原因患者常合并多脏器，多部位严重创伤，就诊时医生只治疗及早行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅。必要时行气管切开，清除呼吸道分泌物。对轻微裂伤，如裂口仅占周径1／3以下或以下且症状不严重者，可密切观察，暂不手术修补。手术方式：修补对端吻合袖型切除肺叶或全肺切除自体组织修补或重建等治疗及早行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅。必要时行气管切开，麻醉管理麻醉管理麻醉管理麻醉前准备和诊断详细询问病史：有无呼吸困难、广泛的颈胸部皮下气肿(闭式引流不能缓解的气胸,是气管、支气管断裂主要征象)、发绀喘鸣、咯血(支气管破裂多见)、钝器伤史及其他合并症。在诊断不明确时应请耳鼻喉科、胸外科等相关科室联合诊治,完善相关辅助检查。麻醉前应准备好麻醉抢救器材(如麻醉机、喉镜、纤支镜、各型气管导管、间断喷射通气、高频正压通气、气管切开包等)。麻醉管理麻醉前准备和诊断