创伤讲课课件

创伤1创伤1WhatisTRAUMA?外界各种不同的致伤因素作用于机体，引起组织或器官在形态和/或功能上的破坏，并伴有不同程度的局部和全身反应2WhatisTRAUMA?外界各种不同的致伤因素作用于机致伤因素

物理因素化学因素生物因素3致伤因素

物理因素3创伤在平时和战时的重要性

平时交通事故工伤自然灾害暴力

战时战争直接损伤战争环境损伤4创伤在平时和战时的重要性

平时战时4创伤的分类

Classification按有无伤口分类按创伤部位分类按创伤原因分类按伤道形态分类按是否穿透体腔分类5创伤的分类

Classification按有无伤口分类5按有无伤口分类闭合伤开放伤6按有无伤口分类闭合伤6按创伤部位分类颅脑伤颌面颈部伤脊柱脊髓伤胸（背）伤

腹腰伤骨盆(会阴、臀部)伤上肢伤下肢伤7按创伤部位分类颅脑伤腹腰伤7按创伤原因分类冷武器伤火器伤烧伤冻伤冲击伤挤压伤混合伤复合伤8按创伤原因分类冷武器伤冲击伤8按伤道形态分类贯通伤盲管伤切线伤反跳伤9按伤道形态分类贯通伤9按伤道形态分类

10按伤道形态分类

10按伤道分类切线伤盲管伤贯通伤反跳伤11按伤道分类贯通伤11按是否穿透体腔分类穿透伤非穿透伤12按是否穿透体腔分类穿透伤12创伤评分评分目的为：创伤流行病研究估计伤情，预测预后创伤救治工作质量评定的统一标准13创伤评分评分目的为：13评分选用指标：以伤后生理变化计分；以解剖部位的损伤严重计分；综合参数。14评分选用指标：14根据用途：院前评分

指导现场抢救，检伤与急救治疗；院内平分指导治疗，预测结局和评估救治质量。15根据用途：15

院前评分事故现场或急诊科室由医生评分。方法简便、实用、容易掌握，适合急救特点。在大量伤员时可作为检伤分类、后送、收治参考。缺点：不够精确。不能作为研究，判断预后之用。

方法有：16院前评分16１.１创伤指数（traumaindex,TI）是以解剖部位，创伤伤员生理变化为主，加上创伤类型估计测算的分数相加。分数越多伤情越重。９分以下门诊治疗即可，为轻伤１０～１６分为中度伤；１７分以上为重伤，应收住院治疗。17１.１创伤指数（traumaindex,TI）17１.２CRAMS评分也是以生理变化及解剖部位评分。以循环、呼吸、运动、语言４项生理变化加解剖部位。为一种简易快速评估初步判断伤情的方法。C即Circulation循环R即Respiration呼吸A即Abdomen腹部（包括Chest,胸部）M即Motor运动S即Speech语言18１.２CRAMS评分18为便于记忆，以CRAMS代表每项正常记２分，轻度异常记１分，严重异常为０分，总分小于等于８为重伤。CRAMS记分是总分越小，伤情越重，总分小于８分应收入院治疗19为便于记忆，以CRAMS代表19创伤指数（TI）20创伤指数（TI）20CRAMS21CRAMS21院内评分简明创伤分度（AIS）损伤严重评分（ISS）综合评分方案22院内评分简明创伤分度（AIS）22损伤严重评分

轻度体表全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤小于１０％体表面积；一度或小面积二度、三度烧伤头颈头痛、头晕，无意识丧失；有挥鞭伤主诉但无体征或X线异常面部眼角膜擦、挫伤；眼玻璃体、视网膜出血；牙折断或脱位；鼻骨或下颌骨骨折腹部肌肉痛，擦伤，挫伤，腰狃伤四肢轻度狃伤和指、趾骨骨折或脱位23损伤严重评分轻度23中度体表广泛挫伤、擦伤；大裂伤；小于１９％体表面积撕脱伤；１０％～２０％二度或三度烧伤头颈昏迷不到15min；伤后无记忆丧失；面骨骨折，但无移位；单纯颅骨骨折面部无移动的面骨骨折或开放性鼻骨骨折；面部变形的裂伤；眼裂伤，视网膜剥离；颈椎轻度骨折胸部单纯2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫伤；无血胸、气胸或呼吸困难；胸椎轻度压缩骨折

腹部腹壁重度挫伤；腹内器官挫伤，无穿孔；腰椎压缩骨折

四肢和骨盆指趾骨开放性骨折；无移位的长骨或骨盆骨折；肘、肩关节脱位，肌腱、肌肉裂伤24中度24重度，不危及生命体表广泛挫伤、擦伤；两处以上的肢体大裂伤或宽度超过7.5cm的撕裂伤；20%~30%二度或三度烧伤或撕脱伤头颈昏迷小于1小时，无严重神经系统体征；伤后记亿丧失不足3h，颅骨凹陷性骨折，颈椎骨折，但无神经损伤面部失去一眼或视神经撕脱伤；有移位的面骨骨折或涉及副鼻窦和眼眶的骨折

25重度，不危及生命25胸部四根以下多发性肋骨骨折，但无呼吸困难；血胸或气胸；膈肌破裂；肺挫伤；胸椎骨折，不伴神经损伤腹部腹腔脏器挫伤；腹膜外膀胱破裂；腹膜后出血；输尿管撕脱伤；腰椎骨折，不伴神经损伤四肢和骨盆有移位的长骨骨折，或多发性手、足骨折；单纯长骨开放性骨折；骨盆粉碎性骨折；大关节脱位；多发性指、趾截断伤；四肢主要神经血管撕裂伤或血栓形成2626重度，危及生命

体表严重裂伤，伴有危险的出血；30%~50%二度或三度烧伤或撕脱伤。头颈昏迷1~6h，有神经系统体征；伤后记忆丧失达3~12h；颅骨开放性骨折胸部开放性创伤；连枷胸；纵膈气肿；心肌挫伤，但无循环障碍；心包损伤；血胸大于1000ml；胸椎骨折，合并截瘫腹部腹腔脏器小裂伤；包括脾、肾破裂和胰尾小损伤；腹膜内膀胱破裂；外生殖器撕脱伤；腰椎骨折，合并截瘫。四肢多发性长骨闭合性骨折；创伤性肢体离断。27重度，危及生命27危重，不能肯定存活体表超过50%面积的二度或三度烧伤或撕脱伤头颈昏迷超过20h，颅内出血>100ml；颅内压升高；颈椎4以下损伤；伴四肢截瘫；主要呼吸道堵塞胸部胸部外伤，伴有重度呼吸困难；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍腹部腹腔脏器（除脾肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、胰、胃、十二指肠、大肠、动静脉四肢多发性开放性四肢骨折28危重，不能肯定存活28创伤反应

29创伤反应

293030创伤局部反应第一阶段：组织变性坏死第二阶段：充血和渗出第三阶段：增生31创伤局部反应第一阶段：组织变性坏死31全身反应代谢反应神经内分泌反应心血管反应脏器反应血液系统反应32全身反应代谢反应32创伤愈合

33创伤愈合

33创伤愈合基本过程增生塑形34创伤愈合基本过程增生34伤口愈合的类型一期愈合二期愈合三期愈合35伤口愈合的类型一期愈合35影响愈合的因素

36影响愈合的因素

36影响愈合的局部因素局部的血液循环伤处固定感染异物伤口处理软组织缺损37影响愈合的局部因素局部的血液循环异物37影响愈合的全身因素营养年龄、体质内分泌及水电解质紊乱慢性消耗性疾病38影响愈合的全身因素营养38创伤的临床表现

ClinicalManifestations39创伤的临床表现

ClinicalManifestation创伤的局部表现疼痛肿胀功能障碍皮下瘀斑伤口出血和渗液感染、流脓、溃烂、臭味40创伤的局部表现疼痛40创伤的全身表现

T、P、BP的改变休克的表现感染的表现

MODS(包括急性肾衰、 应激性溃疡等)、ARDS41创伤的全身表现T、P、BP的改变41创伤的诊断

Diagnosis42创伤的诊断

Diagnosis42病史伤因、部位、姿势症状及演变处理情况既往史43病史伤因、部位、姿势43体格检查首先观察全身详细检查伤部认真察看伤口44体格检查首先观察全身44辅助检查化验穿刺影像学检查其它检查45辅助检查化验45注意点

Attentions

危重情况立即抢救检查步骤尽量简捷重视明显部位，查找隐蔽损伤处理成批伤员，分清轻重缓急难以确诊时，严密观察46注意点

Attentions

危重情况立即抢救46创伤的治疗

Management47创伤的治疗

Management47现场急救自救、互救、去除致伤因素快抢、快救、快速后送优先解决危及生命的紧急问题48现场急救自救、互救、去除致伤因素48基本措施(ABC)

A:

AirwayB:BreathC:

Circulation49基本措施(ABC)

A:AirwayB注意事项

稳定情绪，有序工作不可忽视沉默伤员防止抢救的再损伤防止医源性损害50注意事项稳定情绪，有序工作50一般处理制动抗感染补液和营养镇痛、镇静和心理治疗51一般处理制动51闭合伤的处理软组织挫伤骨折脱位胸腹腔内脏伤头部伤52闭合伤的处理软组织挫伤52开放伤的处理清洁伤口污染伤口感染伤口异物存留53开放伤的处理清洁伤口53注意醒醒重点来了54注意醒醒54什么是多发伤?

什么是多处伤?

什么是联合伤?55什么是多发伤?

什么是多处伤?

什么是联合伤?55多发伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。56多发伤56一、多发创伤的诊断要点（一）迅速判断有无威胁生命的征象在急救现场进行。在彻底检查前，医务人员应先作快速、全面的粗略检查，及时发现及优先处理可能存在的下述三种凶险情况：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，应立即施行心脏按摩，人工呼吸，心内药物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，应保持呼吸道的通畅，并观察和记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化情况，为下一步确诊时提供资料。在这一阶段，快速检查、诊断和紧急处理是穿插进行的。57一、多发创伤的诊断要点57（二）进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、休克和出血获得初步控制后，进行进一步的必要诊查，以使创伤的病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。58（二）进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、1.病史采集询问患者或护送人员、事故目击者。首先了解受伤的机制，此外还要询问受伤的现场环境，病人伤后有否短暂昏迷史；接受过何种药物治疗；病人过去有何特殊病史。2.查体负责医生应记住查体应该连续多次重复进行，以及时发现新出现的症状和体征。可按下表做顺序检查记录，勿使遗漏。591.病史采集询问患者或护送人员、事故目击者。首先了解受伤的一般情况：意识状态、呼吸、脉搏、血压、病人体位、颜色和气味。头部：触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。眼睛：眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球的严重创伤），准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。60一般情况：意识状态、呼吸、脉搏、血压、病人体位、颜色和气味。口腔：有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。颈部：颈动静脉情况，有否内外出血，有否活动发僵及脊突压痛等预示颈椎损伤的现象。胸部：皮肤有否出血点，开放伤口，呼吸运动情况，有否“矛盾”呼吸，触摸肋胸廓缘左下肋肋骨骨折常伴有脾和肾脏损伤）。61口腔：有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。61腹部：有否腹胀或穿通伤，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、压痛及反跳痛。泌尿系统：有否尿外渗，尿道口血渍。脊柱：有无脊柱旁软组织挫伤肿胀现象，棘突有否触痛。四肢：有否外观畸形、颜色、温度和感觉异常情况。动脉搏动是否存在，关节活动度。其他特殊检查：如X线检查、超声检查、腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。62腹部：有否腹胀或穿通伤，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、压痛及(三)各主要器官系统损伤的诊断1.颅脑损伤凡疑有颅脑损伤者，应重新仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后一直昏迷还是昏迷－清醒－昏迷，检查瞳孔大小及其变化。63(三)各主要器官系统损伤的诊断63两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；而出现一侧性瞳孔散大（两侧瞳孔大小不等），则瞳孔散大同侧可能有硬膜外或硬膜下出血，或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝（严重创伤休克的病人虽然可有意识模糊甚至昏迷，但绝不致有瞳孔方面的变化，切勿混淆）。椎体束征的存在（失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射），说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿；去大脑僵直，说明有脑干损伤。64两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；642.胸部损伤常见有肋骨骨折和血气胸，病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发成人呼吸窘迫综合征（ARDS），一般在伤后1－2天后出现。值得注意的是，长管状骨骨折，未能及时有效固定时，可发生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可进而发生ARDS。胸部X线片可发现是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血气胸或肺不张存在，心脏纵隔有否移位。发生ARDS时可见两肺有“雪花状”阴影。横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。652.胸部损伤653.腹部损伤穿通伤容易被发现，但多发创伤的病人大多数合并腹部非穿通伤。其他部位的创伤常常更容易吸引检查医生的注意力，因而造成漏诊。所以应反覆仔细检查病人的腹部情况。特别是足够补液、补血后，血压仍不回升者，应想到有腹腔内出血的可能。如发现有左（或右）下肋骨骨折存在时，应高度怀疑有脾脏、肾脏或肝脏的挫裂内出血。663.腹部损伤66腹部内伤的征象有腹痛、触痛和腹肌紧张。当有肝、脾等实质性脏器损伤，内出血较多时，可查到有移动性浊音，当发生空腔脏器（如胃肠、胰、胆）的损伤时，因消化液的渗漏，腹膜的刺激症状更明显，可发生腹肌“板样”强直，腹腔穿刺有助于明确诊断。腹部X线平片可显示膈下是否有游离气体，肠内积液和积气的情况。腹膜后脏器破裂时腰肌边缘阴影消失，肠管外区域可有气泡.67腹部内伤的征象有腹痛、触痛和腹肌紧张。当有肝、脾等实质性脏器4.骨关节损伤多发损伤病例常合并一处或几处骨折，大多数病人合并有两处以上的骨折，其中以上、下肢骨折最为多见，而下肢骨折机率又为上肢骨折的两倍。此外，头颅和脊柱的骨折也不少见，四肢骨折可见有肢体肿胀，外观畸形和假关节活动，诊断并不困难。脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏诊则容易在抢救过程中造成脊髓继发损伤或骶丛静脉大出血，造成严重的后果。临床检查高度可疑骨折者,应在病人情况允许时作X线检查,可明确诊断。684.骨关节损伤68二、多发创伤的处理（一）多发损伤的全身处理到医院急诊室后紧急处理主要为抗休克、解除病人窒息和止血。69二、多发创伤的处理691.休克的处理补充有效的循环血量是成功的关键。如休克病人合并有肢体或内脏的严重创伤，仍在继续出血，应在积极抢救休克的同时进行紧急手术。2.窒息常常是多发创伤的一个严重的症状，应及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通畅。必要时可做气管切开。紧急时还可用呼吸机，同时作血气分析，指导给氧。701.休克的处理70(二)各器官系统损伤的处理原则急诊处理后，对多发创伤，应根据创伤对生命安全威胁程度，依次进行处理。一般骨骼和肌肉的损伤都是放在靠后处理的。71(二)各器官系统损伤的处理原则急诊处理后，对多发创伤，应根1.胸部损伤、呼吸困难的处理有“矛盾”呼吸者，可用厚棉垫压在“浮动”的胸壁处，用胶布固定。亦可采用手巾钳肋骨悬吊法或用呼吸机先行矫正。有气胸者，应尽快采取穿刺、闭式引流，必要时开胸手术。72